Dica do autor: A colangite aguda é uma condição potencialmente fatal, caracterizada por infecção ascendente das vias biliares em associação a obstrução — geralmente por coledocolitíase. Nos casos graves, como o descrito, com instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência e sinais de sepse, estamos diante de uma colangite aguda grave (grau III segundo as Tokyo Guidelines), o que requer tratamento imediato e agressivo.

O manejo envolve dois pilares principais:

• 1. Suporte clínico intensivo imediato: Inclui hidratação, antibióticos de amplo espectro (ex: piperacilina/tazobactam), suporte hemodinâmico com vasopressores e monitorização em UTI. No entanto, isso sozinho não resolve o problema — a desobstrução biliar urgente é essencial para o controle da infecção.

• 2. Descompressão das vias biliares: A melhor via é a CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica) com esfinterotomia e/ou colocação de stent. Essa abordagem é menos invasiva e possui alta taxa de sucesso (até 95%) mesmo em pacientes graves, além de ser segura. Se a CPRE não for possível, recorre-se à colangiografia trans-hepática percutânea (CPTH). A cirurgia aberta é última alternativa, reservada para casos em que nenhuma via minimamente invasiva é viável.

Portanto, o ponto crítico no manejo da colangite grave é: além do suporte clínico, é indispensável realizar descompressão urgente do trato biliar, preferencialmente por CPRE.

Alternativa A: CORRETA. A CPRE é o método de escolha para descompressão biliar em colangite séptica. Segundo a literatura e as Tokyo Guidelines 2018, ela tem taxa de sucesso em torno de 90–95%, além de ser minimamente invasiva e permitir intervenções terapêuticas (como extração de cálculo e colocação de stent). É a conduta prioritária e ideal nesse caso.

Alternativa B: INCORRETA. A colangiografia percutânea trans-hepática (CPTH) é viável, mas não é a primeira escolha. Ela é usada apenas quando a CPRE falha ou é tecnicamente inviável, como em pacientes com anatomia alterada ou obstrução proximal inacessível. Além disso, a extração de cálculos por essa via é mais difícil, sendo mais indicada para drenagem externa temporária.

Alternativa C: INCORRETA. A colecistectomia não é indicada em fase aguda de colangite séptica grave. Ela não substitui a necessidade de descompressão biliar imediata. Embora a colecistectomia possa reduzir risco de recorrência em longo prazo, o foco agudo é a desobstrução da via biliar principal, não a retirada da vesícula.

Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia aberta, com coledocotomia e tubo em T, é último recurso, indicada quando CPRE e CPTH falham ou não são possíveis. Não se deve indicar cirurgia aberta de primeira intenção devido ao risco elevado em pacientes sépticos e instáveis. O foco deve sempre ser a abordagem minimamente invasiva inicial.

Resposta: Alternativa A