Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer o padrão clássico da endometriose: dor pélvica crônica de início logo após a menarca ou progressiva ao longo dos anos, dismenorreia intensa que melhora com contraceptivo hormonal e recidiva ao parar, além de dor à penetração profunda (dispareunia profunda). No exame físico, útero em retroversoflexão pouco móvel e nodulação endurecida no fundo de saco posterior indicam acometimento do compartimento posterior (ligamentos útero-sacros, septo reto-vaginal). Na imagem ultrassonográfica esperam-se cistos ovarianos com conteúdo ecogênico homogêneo (o famoso “endometrioma” ou cisto chocolate) e sinais de doença infiltrativa profunda. Fique ligado: a combinação clínica + exame físico + imagem faz o diagnóstico provável; a laparoscopia confirma e permite tratamento. No fim das contas, quando a queixa é dismenorreia secular, melhora com hormonal e volta ao suspender, com dor profunda e nódulo no fórnice posterior, pense em endometriose infiltrativa com endometriomas ovarianos.

Alternativa A: CORRETA. É exatamente a apresentação descrita. Dismenorreia de longa data desde a adolescência, melhora com anticoncepção hormonal e piora ao suspender, dispareunia profunda, útero retrovertido fixo e nodulação endurecida no fórnice posterior são achados clássicos de endometriose profunda (comprometimento dos ligamentos útero-sacros e septo reto-vaginal). A ultrassonografia mostrando lesões ovarianas compatíveis com endometriomas, especialmente se bilaterais, reforça essa hipótese. A associação de endometriose peritoneal profunda com endometriomas ovarianos bilaterais é comum e explica tanto a dor ciclíca intensa quanto a dor durante a relação e a limitação da mobilidade uterina.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) costuma se apresentar com oligomenorreia/amenorreia, anovulação, sinais de hiperandrogenismo (hirsutismo, acne) e imagem ultrassonográfica com múltiplos folículos periféricos (microcistos), não com endometriomas. A SOP não explica dismenorreia tão intensa desde a menarca, nem a dispareunia profunda, nem a nodulação endurecida no fórnice posterior ou útero retrovertido e fixo. Ou seja: quadro clínico e exame físico não batem com PCOS.

Alternativa C: INCORRETA. Doença inflamatória pélvica (DIP) com abscesso tubo-ovariano pode cursar com dor pélvica e massas anexiais bilaterais, mas costuma ter história de infecção, corrimento purulento, febre e sinais inflamatórios sistêmicos ou episódios agudos/subagudos recorrentes. A DIP não costuma provocar dismenorreia progressiva desde a adolescência nem nodulação firme no fórnice posterior típica de lesões infiltrativas. Além disso, a resposta favorável prévia a contraceptivo hormonal e a característica cística tipo “chocolate” do endometrioma batem muito mais com endometriose do que com abscesso tubário.

Alternativa D: INCORRETA. Hidrossalpinge bilateral traduz dilatação tubária preenchida por líquido, geralmente sequela de infecções ou cirurgias; na imagem ultrassonográfica aparece como estruturas tubulares anecóicas. Clinicamente, pode causar dor pélvica e infertilidade, mas não explica dismenorreia intensa desde a adolescência, dispareunia profunda nem a nodulação endurecida no fórnice posterior. Hidrossalpinge é diagnóstico diferente e menos compatível com a história e o exame desta paciente.

Resposta: Alternativa A