Dica do autor: O ponto central aqui é reconhecer o padrão ácido-base e a origem da hipocalemia grave. Temos uma acidose metabólica de ânion gap normal (acidose hiperclorêmica) com cloreto elevado e HCO3 baixo, associada a hipocalemia importante e incapacidade de acidificar a urina (pH urinário alcalino). Isso é a cara da acidose tubular renal distal (RTA tipo 1): falha da secreção de H+ nas células intercalares alfa do túbulo coletor, levando a acidose metabólica não anormal, aumento do cloreto, retenção de H+ sistêmica e incapacidade de acidificar a urina (urina com pH >5,5 mesmo na presença de acidemia). A hipocalemia surge porque, com a perda da capacidade de secretar H+, há aumento da secreção de K+ para manter o balanço de cargas e pelo maior débito de sódio distal, promovendo perda renal de potássio. Clinicamente isso pode se manifestar como paralisia hipocalêmica progressiva — o famoso quadro de fraqueza flácida que pode acometer membros de forma generalizada. O “pulo do gato” é reconhecer que doenças autoimunes (em especial síndrome de Sjögren) são uma das causas clássicas de RTA distal; muitas vezes a queixa renal se sobrepõe ou precede os sintomas sicca. Por outro lado, doenças como amiloidose ou mieloma tendem a produzir proteinúria, insuficiência renal ou outros achados urinários (proteinúria, cilindros) e a doença de Addison causa hiperpotassemia, não hipocalemia. Portanto, bater o olho e saber: acidose metabólica hiperclorêmica + pH urinário alcalino + hipocalemia = RTA distal — pense em Sjögren.

Alternativa A: INCORRETA. Amiloidose renal costuma se manifestar com proteinúria (às vezes síndrome nefrótica), insuficiência renal progressiva e alterações urinárias como proteinúria e cilindros, não com quadro típico de RTA distal puro com hipocalemia isolada e urina alcalina. Além disso, a amiloidose não é causa clássica de paralisia hipocalêmica abrupta. A ausência de proteinúria e cilindros no exame de urina afasta fortemente esse diagnóstico no contexto apresentado.

Alternativa B: INCORRETA. Mieloma múltiplo pode causar lesão tubular (p. ex. necrose tubular aguda por cadeias leves) e insuficiência renal, além de proteinúria de Bence-Jones e alterações no sangue (anemia, hipercalcemia). Ainda assim, o padrão bioquímico típico não é uma acidose hiperclorêmica com urina persistentemente alcalina sem proteinúria. Ademais, o mieloma mais frequentemente cursa com insuficiência renal e alterações laboratoriais (hipercalcemia) que não estão presentes aqui.

Alternativa C: CORRETA. Síndrome de Sjögren é uma causa bem conhecida de RTA distal por acometimento autoimune dos túbulos coletores, levando à incapacidade de secretar H+ (urina que não se acidifica), acidose metabólica hiperclorêmica e perda renal de potássio com hipocalemia significativa. Esse quadro explica a fraqueza muscular/ tetraparesia flácida por hipocalemia e os achados laboratoriais (HCO3 baixo, cloreto alto, anion gap normal, urina com pH alcalino e ausência de proteinúria). Importante lembrar que, às vezes, os sintomas sicca são discretos ou passam despercebidos — por isso, suspeite de Sjögren quando encontrar RTA distal sem outra explicação óbvia.

Alternativa D: INCORRETA. Doença de Addison (insuficiência adrenal primária) costuma cursar com hiponatremia e hiperpotassemia por perda mineralocorticoide; portanto, esperaria-se aumento do K+, não hipocalemia. Além disso, o quadro clássico envolve hipotensão, hiperpigmentação e alterações clínicas sugestivas de insuficiência adrenal, o que não se encaixa com a apresentação predominante de paralisia por perda renal de potássio e acidose hiperclorêmica.

Resposta: Alternativa C