Dica do autor: Quando o paciente tem hipertrofia ventricular com função sistólica preservada, realce tardio difuso subendocárdico na ressonância e quadro clínico de insuficiência cardíaca e arritmia supraventricular, o pulo do gato é pensar em cardiomiopatia infiltrativa — e, entre elas, a amiloidose cardíaca é a principal suspeita. O diagnóstico segue uma lógica em escada: primeiro excluir a forma AL (associada a plasmocitoma/ gamopatia monoclonal), porque ela muda completamente o manejo (quimioterapia/hematologia) e tem prognóstico diferente; para isso realizam‑se exames não invasivos de triagem: imunofixação sérica e urinária e dosagem de cadeias leves livres. Se esses exames forem negativos, o próximo passo não invasivo é a cintilografia cardíaca com pirofosfato/Tc‑PYP para confirmar amiloidose por transtirretina (ATTR) quando houver captação intensa. Somente depois de confirmação bioquímica ou imagem, ou em casos atípicos, indica‑se biópsia (cardíaca, renal ou de medula) para confirmar o tipo e guiar terapêutica. Fique ligado: fazer só o pirofosfato sem excluir gamopatia pode levar a erro diagnóstico, e pedir procedimentos invasivos logo de cara (mielograma, biópsias) não é a rotina inicial.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia com pirofosfato é muito útil para identificar amiloidose por transtirretina (ATTR) quando há captação miocárdica alta. No entanto, não é a primeira etapa: antes de interpretar positividade do PYP, é mandatório excluir a presença de gamopatia monoclonal (AL). Se houver um componente monoclonal e o PYP for positivo, a interpretação fica comprometida porque a cintilografia não distingue ATTR de deposição por AL. Portanto, pedir direto o PYP sem triagem para doença monoclonal não é a conduta mais adequada.

Alternativa B: CORRETA. Solicitar imunofixação sérica e urinária e a dosagem de cadeias leves livres é a triagem inicial obrigatória quando se suspeita de amiloidose cardiaca. Esse conjunto tem sensibilidade alta para detectar gamopatia monoclonal/depósito de cadeias leves (AL). Encontrando proteína monoclonal, o paciente deve ser encaminhado à hematologia e avaliar com biópsia medular e direcionamento terapêutico específico. Se esses exames vierem negativos, aí sim o próximo passo não invasivo é a cintilografia com pirofosfato para investigar ATTR.

Alternativa C: INCORRETA. Ultrassom de rins/vasos urinários tem pouca utilidade na investigação inicial da suspeita de amiloidose cardíaca; é um exame de imagem anatômico e não identifica depósitos de amiloide. A biópsia renal pode mostrar amiloide quando há proteinúria importante e pode ajudar a confirmar dano sistêmico, mas não é o caminho padrão inicial para investigar causa cardíaca: primeiro se triagem laboratorial para gamopatia e depois imagem específica (PYP) ou biópsia dirigida. Biópsia renal é invasiva e indicada em contextos específicos, não como primeiro passo no cenário apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. Mielograma/biopsia de medula óssea só se justifica quando há evidência prévia de gamopatia monoclonal nos exames de triagem para confirmar e caracterizar a doença plasmocitária (por exemplo, para confirmar AL). Fazer esse procedimento invasivo como primeira medida, sem triagem prévia com imunofixação e cadeias leves, não é a conduta recomendada.

Resposta: Alternativa B