Dica do autor: a questão aborda o controle glicêmico no paciente crítico, tema que mudou bastante ao longo dos anos. Hoje, o ponto central é reconhecer que tanto a hiperglicemia persistente quanto a hipoglicemia iatrogênica estão associadas a pior evolução na UTI. Por isso, a meta atual não é o controle intensivo com glicemias “normais”, e sim um controle moderado e seguro, capaz de reduzir complicações sem aumentar o risco de eventos hipoglicêmicos.

A hiperglicemia em pacientes críticos geralmente reflete a chamada hiperglicemia de estresse, resultante de aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon e citocinas inflamatórias, além de resistência periférica à insulina. Embora seja uma resposta adaptativa do organismo ao estresse agudo, ela não deve ser interpretada como benigna, porque níveis persistentemente elevados de glicose se associam a:
1. Maior risco de infecção;
2. Disfunção endotelial e inflamatória;
3. Piora da resposta imune;
4. Maior tempo de internação;
5. Piores desfechos clínicos em diversos perfis de pacientes graves.

Por outro lado, estudos posteriores aos ensaios iniciais de controle intensivo mostraram que buscar glicemias muito baixas, especialmente na faixa de 80 a 110 mg/dL, aumenta de forma importante a ocorrência de hipoglicemia, evento que em terapia intensiva pode ter consequências graves, incluindo lesão neurológica, arritmias e aumento de mortalidade.

Assim, as recomendações atuais privilegiam uma estratégia mais conservadora. Em linhas gerais:
1. Inicia-se insulinoterapia em pacientes críticos com hiperglicemia persistente;
2. A meta glicêmica usual recomendada é manter a glicemia entre 140 e 180 mg/dL;
3. Metas mais rígidas podem ser consideradas apenas em situações muito específicas e com monitorização extremamente cuidadosa;
4. Deve-se evitar tanto hiperglicemia importante quanto hipoglicemia.

Nesta questão, o paciente está criticamente enfermo, séptico, em ventilação mecânica e com glicemias capilares persistentes entre 200 e 250 mg/dL, portanto acima da faixa-alvo atualmente recomendada. O raciocínio correto é justamente o de corrigir essa hiperglicemia, mas sem perseguir um controle excessivamente rígido.

Alternativa A: INCORRETA. A hiperglicemia em pacientes críticos não protege contra infecções nem disfunção orgânica. Pelo contrário, ela se associa a maior risco de infecção, pior resposta inflamatória e piores desfechos clínicos.

Alternativa B: INCORRETA. A hipoglicemia grave em pacientes internados em UTI não é um evento trivial. Ela pode ocorrer, sobretudo quando se adota controle glicêmico excessivamente agressivo, e está relacionada a repercussões neurológicas e aumento de mortalidade.

Alternativa C: INCORRETA. A hiperglicemia de estresse não deve ser considerada benigna. Ainda que decorra da resposta fisiológica ao estresse agudo, sua persistência está associada a piora prognóstica em pacientes graves.

Alternativa D: CORRETA. A recomendação atual para a maioria dos pacientes críticos é manter a glicemia em torno de 140 a 180 mg/dL, faixa que equilibra controle metabólico e segurança, reduzindo o risco de hipoglicemia grave.

Alternativa E: INCORRETA. O controle glicêmico rígido, com alvo entre 80 e 110 mg/dL, não é mais a estratégia de escolha na maior parte dos pacientes críticos, porque aumenta o risco de hipoglicemia e não demonstrou benefício consistente em mortalidade nesse contexto.

Resposta: Alternativa D