Dica do autor: Na prática clínica o que determina a escolha entre anticoagulante oral direto (DOAC) e antagonista da vitamina K é, antes de tudo, se a fibrilação atrial é valvular ou não valvular. O termo “valvular” aqui não é óbvio para todo mundo: refere-se principalmente a duas situações que contra-indicam DOACs — válvula mecânica e estenose mitral significante de origem reumática. Essas condições alteram tanto o risco trombótico quanto a farmacodinâmica dos fármacos e foram excluídas dos grandes estudos com DOACs. Em contrapartida, para a maioria dos pacientes com fibrilação atrial não valvular (incluindo quem tem bioprótese valvar ou doença valvar degenerativa leve) os DOACs são a primeira escolha na maioria das vezes, por eficácia comparável e risco de sangramento intracraniano menor. No cenário de infarto com angioplastia primária, quando há necessidade de anticoagulação por FA concomitante, o pulo do gato é reduzir tempo de terapia tripla e preferir regime com DOAC + um antiplaquetário (geralmente clopidogrel) em vez de warfarina + dupla terapia antiplquetária, porque os estudos mostram menos sangramento sem perda clara de eficácia trombótica; porém isso exige ajuste de dose e atenção à função renal e ao risco isquêmico.

Alternativa A: INCORRETA. Prótese mecânica mitral é indicação clássica para anticoagulação com antagonista da vitamina K (warfarina). DOACs estão contraindicados nessa situação porque estudos mostraram risco aumentado de trombose valvar e eventos embólicos/bleeding adversos com anticoagulantes diretos em válvulas mecânicas. Não é questão de preferência — é contraindicação.

Alternativa B: INCORRETA. Estenose mitral reumática significativa cria um ambiente de alto risco trombótico e foi excluída das grandes etapas que validaram os DOACs. Nesses pacientes, o anticoagulante de escolha continua sendo a warfarina, por melhor evidência de eficácia e segurança nesse cenário específico.

Alternativa C: INCORRETA. Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF), especialmente nos pacientes de alto risco (positividade tripla ou história trombótica arterial/venosa), tem mostrada resposta inferior aos DOACs em comparação com a warfarina; por isso, a recomendação é manter antagonistas da vitamina K. DOACs podem até aumentar eventos trombóticos em alguns subgrupos de SAF, então não são a primeira opção.

Alternativa D: CORRETA. No pós-angioplastia primária após infarto agudo do miocárdio, quando o paciente tem fibrilação atrial que exige anticoagulação, os DOACs podem e costumam ser escolhidos como primeira opção em vez da warfarina. A estratégia prática atual privilegia regimes com DOAC + um antiplaquetário (normalmente clopidogrel) por menor sangramento, com duração da terapia tripla encurtada ao mínimo necessário. É preciso ajustar dose do DOAC conforme indicação, função renal e interações, e individualizar o tempo de terapia antitrombótica segundo risco trombótico versus hemorrágico.

Resposta: Alternativa D