Dica do autor: Em adolescentes a causa mais comum de sangramento uterino anormal é a anovulação funcional pela imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O manejo tem três objetivos: controlar o sangramento agudo quando presente, regularizar o ciclo e atender necessidades associadas (como contracepção e tratamento da acne). O pulo do gato na prática é escolher uma estratégia que resolva todos esses problemas ao mesmo tempo. Os anticoncepcionais combinados (estrogênio + progestágeno) normalizam o endométrio, reduzem a frequência de sangramentos irregulares, fornecem contracepção eficaz e, quando contêm progestágenos com atividade antiandrogênica (ex.: drospirenona), melhoram a acne por diminuir a ação dos andrógenos na pele. Avaliação prévia de contraindicações ao estrogênio (trombose, tabagismo, enxaqueca com aura, etc.) é obrigatória, mas em uma adolescente saudável sem fatores de risco, um contraceptivo combinado com drospirenona costuma ser a escolha mais completa.

Alternativa A: INCORRETA. O implante liberador de etonorgestrel é um método contraceptivo de longa duração e altamente eficaz e pode reduzir, a médio/longo prazo, o volume menstrual em muitas usuárias. Por outro lado, provoca padrão de sangramento irregular nos primeiros meses e tem efeito pró-androgênico relativo (etonorgestrel está associado a potencial piora ou manutenção da acne em alguns pacientes). Não trata tão bem a irregularidade menstrual neonatal por anovulação quanto um comprimido combinado e não melhora a acne do jeito que um progestágeno com ação antiandrogênica faria. Portanto, para o conjunto: sangramento anormal + acne + necessidade de contracepção, o implante não é a melhor primeira escolha.

Alternativa B: CORRETA. O contraceptivo hormonal oral combinado contendo drospirenona reúne os três objetivos: regulariza o ciclo e controla o sangramento por efeito do estrogênio sobre o endométrio; garante contracepção confiável; e a drospirenona tem ação antiandrogênica e antimineralocorticoide, o que ajuda a reduzir a oleosidade e melhorar a acne e sintomas como edema. Em uma adolescente sem contraindicações ao estrogênio, é a opção que traz maior benefício global para o quadro apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. O DIU intrauterino liberador de levonorgestrel (Mirena/Kyleena) é excelente para sangramentos intensos por ação local sobre o endométrio e é uma opção contraceptiva de longa duração muito eficaz; porém é um método progestagênio-dominante com pouca ação sistêmica favorável à acne e, dado o perfil androgenético do levonorgestrel, pode não melhorar e até piorar a acne em alguns casos. Além disso, a paciente adolescente pode preferir evitar um método intrauterino como primeira escolha se o objetivo for também tratar a acne de forma sistêmica.

Alternativa D: INCORRETA. Anticoncepcional oral contendo apenas progestágeno em uso contínuo tem papel em situações específicas (quando estrogênio é contraindicado), mas frequentemente causa sangramentos intermitentes/spotting e não tem o efeito regulador sobre o endométrio e o benefício antiacne que o estrogênio combinado com um progestágeno antiandrogênico proporciona. Assim, para esta adolescente que precisa de controle do sangramento, melhora da acne e contracepção, o progestagênio isolado contínuo não é a melhor opção inicial.

Resposta: Alternativa B