Dica do autor: A classificação de Hinchey é a bússola para decidir manejo em diverticulite complicada. Resumidamente: Hinchey I corresponde a inflamação localizada ou pequeno abscesso pericólico; Hinchey II a abscesso pélvico/retroperitoneal ou intra-abdominal localizado; Hinchey III a peritonite purulenta (difusa) e Hinchey IV a peritonite fecal. O pulo do gato é correlacionar imagem, exame físico e quadro sistêmico: abscesso pélvico isolado pode ser tratado inicialmente com antibiótico e drenagem percutânea guiada por imagem se for acessível e o paciente estiver estável. Se houver sinais de falha do tratamento conservador, sepse progressiva ou sinais de irritação peritoneal significativa, a necessidade de controle de fonte aumenta e a videolaparoscopia é uma opção contemporânea eficiente para drenagem, washout e avaliação íntima do cólon, com possibilidade de ressecção e anastomose primária em cenário selecionado. Já a laparotomia aberta e procedimentos como Hartmann ficam reservados para peritonite fecal ou pacientes hemodinamicamente instáveis.

Alternativa A: INCORRETA. Descrever o quadro como Hinchey I e tratar só com antibioticoterapia ignora a presença de abscesso pélvico documentado na tomografia. Hinchey I não tem abscesso pélvico localizado como neste caso; além disso, em abscesso de dimensões clínicas relevantes ou com resposta inflamatória sistêmica, antibiótico isolado frequentemente é insuficiente. Então, bater o olho e saber: abscesso = pensa em drenagem (percutânea ou cirúrgica) além de ATB.

Alternativa B: CORRETA. A tomografia mostra abscesso pélvico, caracterizando Hinchey II. A conduta indicada é controle de fonte: em pacientes estáveis e com abscesso acessível, a drenagem percutânea guiada por imagem é uma boa opção; entretanto, diante de sinais de irritação peritoneal, quadro séptico ou impossibilidade técnica da drenagem percutânea, a videolaparoscopia é a opção cirúrgica contemporânea — permite drenagem, desbridamento, lavagem e avaliação do intestino, além de possibilitar ressecção com anastomose em casos selecionados. No enunciado a presença de irritação peritoneal e leucocitose acentuada justifica abordagem operatória por via videolaparoscópica, por isso a alternativa é a mais adequada.

Alternativa C: INCORRETA. Hinchey III refere-se a peritonite purulenta difusa — ou seja, contaminação generalizada da cavidade abdominal por pus. Esse quadro exige intervenção cirúrgica mais agressiva e não é resolvido apenas com antibioticoterapia. O enunciado descreve abscesso localizado (pélvico) com bolhas de gás ao redor da alça, não peritonite difusa, portanto não é Hinchey III e ATB isolado seria inadequado.

Alternativa D: INCORRETA. Hinchey IV é peritonite fecal, o pior cenário — geralmente paciente com peritonite generalizada por ruptura franca do cólon, necessitando laparotomia de emergência e, frequentemente, colostomia (procedimento de Hartmann) em paciente instável. O caso apresentado tem abscesso pélvico localizado, sem descrição de fezes livres na cavidade ou peritonite fecal, logo não corresponde a Hinchey IV nem a indicação imediata de laparotomia aberta.

Resposta: Alternativa B