Dica do autor: Síndrome de Boerhaave é a ruptura transmural espontânea do esôfago, geralmente precipitada por episódios intensos de vômitos. É uma emergência torácica/cirúrgica porque o conteúdo esofágico pode extravasar para o mediastino, provocando mediastinite, sepse e deterioração rápida se o controle do foco não for feito precocemente.

O quadro clínico clássico envolve:

• Dor torácica súbita e intensa após vômitos;
• Dispneia;
• Enfisema subcutâneo cervical;
• Pneumomediastino ou coleção mediastinal;
• Extravasamento de contraste em exame de imagem;
• Risco de sepse e instabilidade se houver atraso terapêutico.

A tomografia com contraste evidenciando coleção mediastinal com ar e extravasamento contrastado no terço distal do esôfago confirma a suspeita de perfuração esofágica. Como o quadro tem menos de 12 horas de evolução e a paciente está hemodinamicamente estável, há uma janela favorável para abordagem precoce, com maior chance de reparo efetivo e menor risco de complicações.

A abordagem inicial deve incluir medidas combinadas:

• Jejum absoluto;
• Suporte clínico e monitorização;
• Antibioticoterapia venosa de amplo espectro, cobrindo flora oral, gram-negativos e anaeróbios;
• Drenagem da coleção mediastinal/pleural, quando presente;
• Reparo cirúrgico precoce da perfuração, quando tecnicamente viável;
• Suporte nutricional, preferencialmente por via enteral distal ou parenteral conforme o caso.

O princípio central é que perfuração esofágica com extravasamento e coleção não se resolve apenas com observação, dieta ou suporte nutricional. É preciso controlar a contaminação mediastinal e tratar a lesão esofágica. Portanto, a melhor abordagem inicial é antibioticoterapia venosa de amplo espectro, drenagem mediastinal e reparo cirúrgico precoce da perfuração esofágica.

Alternativa A: INCORRETA. Observação com antibiótico oral e dieta líquida é inadequada em perfuração esofágica com extravasamento e coleção mediastinal. O risco de mediastinite e sepse exige tratamento hospitalar agressivo, com jejum, antibiótico venoso e controle do foco.

Alternativa B: CORRETA. A conduta indicada é antibioticoterapia venosa de amplo espectro, drenagem mediastinal e reparo cirúrgico precoce, especialmente porque o diagnóstico foi feito nas primeiras 12 horas e há extravasamento contrastado no esôfago distal.

Alternativa C: INCORRETA. Prótese endoscópica pode ser considerada em casos selecionados, mas não deve ser usada isoladamente quando há coleção mediastinal. A drenagem da contaminação é parte essencial do tratamento.

Alternativa D: INCORRETA. Jejum e suporte nutricional são medidas auxiliares, mas não bastam como tratamento exclusivo. A perfuração com coleção mediastinal exige antibiótico venoso, drenagem e abordagem da lesão esofágica.

Resposta: Alternativa B