Dica do autor: Quando o paciente apresenta úlceras duodenais múltiplas, recorrentes ou refratárias ao tratamento e episódios repetidos de hemorragia digestiva alta, o primeiro pensamento clínico que deve saltar aos olhos é a síndrome de Zollinger–Ellison (gastrinoma). O pulo do gato é que gastrinomas secretam gastrina de forma autônoma, levando a hipersecreção ácida intensa, o que explica úlceras atípicas (múltiplas, em locais incomuns e resistentes ao tratamento) e diarreia osmótica/secretora por inativação das enzimas pancreáticas e alteração da absorção. Na prática, o exame inicial de triagem é a dosagem de gastrina em jejum — preferencialmente com o paciente fora de inibidores da bomba de prótons quando possível — e a interpretação deve considerar o valor absoluto (valores muito altos, por exemplo >1000 pg/mL, tornam o diagnóstico quase certo). Se o nível estiver limítrofe, recorre-se ao teste de estimulação com secretina para confirmar. Depois do diagnóstico bioquímico, vem a etapa de imagem para localização e estadiamento (tomografia, ressonância e cintilografia com análogo de somatostatina quando indicado). Fique ligado: investigar síndrome MEN1 só faz sentido quando já há confirmação de gastrinoma ou sinais sugestivos (histórico familiar, hiperparatireoidismo, lesões hipofisárias).

Alternativa A: CORRETA. A dosagem de gastrina em jejum é o melhor exame inicial para suspeita de gastrinoma/Zollinger–Ellison. É um exame simples e sensível para triagem; valores muito elevados (especialmente >1.000 pg/mL) são altamente sugestivos de gastrinoma. Em valores moderadamente aumentados, procede-se ao teste de estimulação com secretina. Atenção: inibidores de bomba de prótons aumentam gastrina, por isso, se possível, retirar o fármaco antes da dosagem ou interpretar com cautela e usar testes confirmatórios.

Alternativa B: INCORRETA. A dosagem de PTH avalia hiperparatireoidismo, que faz parte da síndrome MEN1 (associação com tumores pancreáticos secretantes, incluindo gastrinomas). Porém, medir PTH não é o exame inicial para o problema atual — primeiro confirma-se a presença de gastrinoma. A investigação de MEN1 é uma etapa posterior, que só se justifica quando há diagnóstico bioquímico ou forte suspeita clínica de gastrinoma.

Alternativa C: INCORRETA. A cintilografia com octreotide (análogo de somatostatina) é ótima para localizar tumores neuroendócrinos que expressam receptores de somatostatina e tem papel importante no estadiamento e na pesquisa de metástases. Contudo, não é o melhor exame inicial para diagnóstico: primeiro faz-se a confirmação bioquímica com gastrina em jejum (e testes confirmatórios se necessário), e só depois partimos para imagem localizatória.

Alternativa D: INCORRETA. A dosagem urinária de 5‑HIAA é usada para tumores carcinoides que secretam serotonina e costuma ser indicada quando há quadro sugestivo de síndrome carcinoide (flush, broncoespasmo, diarreia secretora persistente e metástases hepáticas). No caso em pauta, a história de úlceras duodenais múltiplas e hemorragias orienta muito mais para gastrinoma; 5‑HIAA não é teste adequado para essa suspeita.

Alternativa E: INCORRETA. A pesquisa de Giardia nas fezes é indicada em diarreias crônicas com suspeita de parasitose, mas não explica úlceras duodenais recorrentes com sangramento maciço. Além disso, a presença de diarreia esporádica não substitui a investigação etiológica da síndrome ácido‑hipersecretora quando há história de múltiplas úlceras e hemorragias.

Resposta: Alternativa A