Dica do autor: Na emergência, quando o paciente chega com dor abdominal súbita e intensa, sinal de irritação peritoneal generalizada e sinais de instabilidade hemodinâmica, o primeiro raciocínio deve ser: perfuração de víscera oca até prova em contrário. O achado de pneumoperitôneo (ar livre na cavidade peritoneal) é o grande "bater o olho e saber" desse quadro — normalmente visto em raio‑X em ortostase como ar subdiafragmático ou com mais sensibilidade na tomografia. O manejo imediato inclui ressuscitação volêmica, suporte hemodinâmico, antibioticoterapia de amplo espectro para peritonite bacteriana secundária, jejum, sondagem nasogástrica e preparo para cirurgia urgente. No caso de perfuração por úlcera péptica gástrica, o tratamento cirúrgico de escolha na maioria das situações agudas é a sutura primária da perfuração (rafia), frequentemente associada a um reparo com retalho de omento (patch de Graham) — desde que o tecido seja viável e o defeito não seja extenso ou associado a suspeita de neoplasia gástrica, quando uma gastrectomia pode ser necessária. Se o paciente estiver em choque refratário, pensa‑se também em abordagem de controle de dano (lavagem, drenagem e medidas temporárias) antes de reparos definitivos. Fique ligado: outras causas de dor abdominal aguda com instabilidade (ex.: tromboembolismo pulmonar maciço, pancreatite necrotizante infectada, abscesso intraabdominal) têm apresentações, achados de imagem e conduções diferentes, então correlacionar quadro clínico, exames laboratoriais e imagem é o pulo do gato para o diagnóstico correto.

Alternativa A: INCORRETA. Tromboembolismo pulmonar maciço pode cursar com hipotensão, taquicardia e rebaixamento do nível de consciência por choque circulatório, e indica trombólise em casos selecionados. Porém, o TEP não causa pneumoperitôneo nem sinais de peritonite difusa ou dor epigástrica súbita com descompressão abdominal dolorosa. Ou seja, a presença de ar livre na cavidade peritoneal afasta o TEP como diagnóstico principal.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda necrotizante é uma causa de abdome agudo com dor epigástrica intensa e instabilidade nos casos graves, mas não gera pneumoperitôneo isolado; a conduta inicial é suporte intensivo (reposição volêmica agressiva, controle da dor, suporte ventilatório e nutricional). Observação clínica sozinha não é adequada se há sinal de perfuração ou peritonite; e a necrose infectada demanda intervenção (necrosectomia/ drenagem) quando ocorre infecção ou deterioração clínica.

Alternativa C: INCORRETA. Diverticulite não complicada costuma apresentar dor em quadrante inferior esquerdo, febre e alterações no exame abdominal, e a conduta é clínica com antibióticos orais/vo dependendo do caso. A punção transparietal (drenagem percutânea) é indicada quando há coleção supurativa (abscesso) de tamanho suficiente; não se faz punção em um quadro de pneumoperitôneo com peritonite difusa, nem em diverticulite sem complicação. Portanto não se aplica ao cenário da questão.

Alternativa D: CORRETA. Úlcera gástrica perfurada costuma se apresentar com dor epigástrica súbita e intensa, sinais de peritonite e, classicamente, pneumoperitôneo à imagem. O tratamento de escolha imediato é a correção cirúrgica da perfuração — geralmente rafia da lesão com ou sem patch de omento (Graham), após a adequada ressuscitação e antibioticoterapia. Em casos selecionados (lesões grandes, tecido necrótico ou suspeita de tumor) procede‑se a ressecção gástrica. O enunciado descreve exatamente o quadro clássico de perfuração de úlcera com indicação de sutura/rafia.

Alternativa E: INCORRETA. Apendicite aguda leva a dor em fossa ilíaca direita e pode evoluir para perfuração, mas não se manifesta tipicamente com pneumoperitôneo difuso e dor epigástrica isolada. Além disso, cecostomia não é tratamento de escolha para apendicite aguda; o manejo definitivo é apendicectomia (cirúrgica ou, em casos selecionados, tratamento conservador), e cecostomia é um procedimento raramente indicado em situações específicas que não se aplicam aqui.

Resposta: Alternativa D