Dica do autor: No puerpério a escolha contraceptiva precisa equilibrar eficácia, segurança médica e legalidade. Os métodos de longa ação reversíveis (DIU de cobre ou SIU de levonorgestrel) são ótimas opções no pós-parto: oferecem alta eficácia, não dependem de uso diário e podem ser inseridos no período pós-placentário imediato ou em semanas seguintes. Hormônios combinados (estrogênio + progestagênio) têm maior risco trombótico no pós-parto e podem reduzir a lactação; por isso são contraindicados nas primeiras semanas, especialmente em puérperas que amamentam. Agentes apenas progestagênicos (pílulas de progestágeno isolado ou medroxiprogesterona injetável) têm menos impacto sobre a lactação e perfil trombótico, sendo opções úteis quando indicadas, mas atenção ao nome/composto: “estropogestínico” sugere combinação com estrogênio, o que muda a contraindicação. Quanto à esterilização cirúrgica, a via é válida com consentimento e documentação prévia, porém não é aceitável realizar cesariana eletiva apenas para efetuar laqueadura se a cesariana não tem indicação obstétrica — a cirurgia deve respeitar critérios técnicos e legais. No fim das contas, para uma mulher de 38 anos que não deseja mais gestação, o pulo do gato é oferecer método eficaz, compatível com aleitamento (se houver) e com as exigências legais e éticas: o DIU pós-parto é uma alternativa prática e adequada.

Alternativa A: INCORRETA. “Iniciar estropogestínico injetável na primeira semana de puérperio” está errado por dois motivos. Primeiro, o termo usado sugere um contraceptivo combinado (com estrogênio), que aumenta o risco de tromboembolismo no período puerperal e pode interferir na lactação — por isso não é recomendado nas primeiras semanas pós-parto, sobretudo em puérperas que amamentam. Segundo, a janela de segurança para hormônios combinados costuma ser tardia (após 6 semanas em não lactantes e, em geral, evitada em lactantes). Se a intenção fosse um progestagênico isolado injetável (DMPA), a conduta seria diferente, mas a alternativa não diz isso.

Alternativa B: INCORRETA. “Iniciar pílula combinada o mais precocemente possível” também é inadequado. Pílulas combinadas (estrogênio + progestógeno) são contraindicadas no início do puerpério, especialmente em mulheres que amamentam, por risco trombótico e possível redução da produção de leite. O correto, se optar por contraceptivo hormonal precoce em puerpério, é escolher formulações apenas com progestágeno ou métodos não hormonais/LAAR no pós-parto imediato.

Alternativa C: CORRETA. “Propor inserção de DIU após o parto” é a melhor alternativa apresentada. O DIU (cobre ou intrauterino liberador de levonorgestrel) é método de longa duração, altamente eficaz e pode ser colocado no período pós-placentário imediato ou na consulta de retorno (após algumas semanas), conforme condições locais e preferência da paciente. É compatível com amamentação, tem perfil de segurança excelente e evita procedimentos desnecessários (como cesariana eletiva). É, portanto, uma proposta coerente tanto do ponto de vista médico quanto ético/legal como primeira opção a ser oferecida para quem não quer mais gestação.

Alternativa D: INCORRETA. “Realizar cesariana eletiva e ligadura tubária” não é conduta adequada em princípio. A laqueadura é uma opção definitiva quando a paciente decide por esterilização, desde que respeitados consentimento informado e a legislação aplicável. Entretanto, não se justifica indicar uma cesariana apenas para permitir a ligadura se não há indicação obstétrica para a cesariana — expor a paciente aos riscos de uma laparotomia/cirurgia maior sem indicação obstétrica não é ética nem legalmente aceitável. Se a paciente já tiver indicação obstétrica para cesariana e cumprir requisitos legais, a ligadura pode ser realizada na mesma anestesia; se não há indicação, oferecer métodos eficazes reversíveis (DIU, SIU, implante, ou métodos progestagênicos quando indicados) é o caminho certo.

Resposta: Alternativa C