Dica do autor: O achado de grandes falhas miocárdicas que melhoram em repouso traduz isquemia miocárdica reversível: ou seja, há áreas com suprimento sanguíneo insuficiente sob estresse, mas perfusão recuperada em repouso — clássico sinal de estenose coronária hemodinamicamente significativa. Em candidato a retransplante renal, especialmente diabético e com história de doença renal crônica, o risco cardiovascular é elevado. O pulo do gato aqui é entender que um teste não invasivo positivo com padrão de isquemia extensa não fecha a questão diagnóstica funcional — ele indica alta probabilidade de lesão coronária tratável e, portanto, justifica investigação anatômica direta para planejamento terapêutico (revascularização ou manejo clínico otimizado). Fique ligado também nas limitações dos exames alternativos: angiotomografia coronariana perde acurácia na presença de calcificação coronariana e ainda usa contraste iodado (problema quando a função renal está comprometida); ressonância com contraste tem limitação pelo risco de nefropatia por gadolínio em insuficiência renal; e simplesmente receitar antianginosos sem conhecer a anatomia pode adiar tratamento necessário e expor o paciente a risco perioperatório. No fim das contas, teste funcional positivo extenso em candidato a transplante = procurar a artéria, ou seja, angiografia coronariana invasiva.

Alternativa A: INCORRETA. "Realizar tomografia computadorizada" — se a intenção foi angiotomografia coronariana (CCTA), saiba que ela tem limitações importantes nesse cenário: em portadores de doença renal crônica e em diabéticos é comum haver calcificação coronariana intensa, o que reduz a especificidade e gera falso-positivos; além disso, exige contraste iodado, com risco para função renal residual. Como já existe um teste funcional mostrando isquemia extensa, precisa-se da avaliação anatômica invasiva para decidir revascularização; a CCTA, portanto, não é a melhor escolha aqui.

Alternativa B: INCORRETA. "Prescrever medicação antianginosa" — tratamento clínico com betabloqueador, nitrato ou IECA/ARA pode até ser iniciado como medida de estabilização ou ponte, mas não substitui a necessidade de investigação anatômica quando há isquemia perfusional extensa. Apenas medicar e seguir adiante sem definir a anatomia pode deixar lesões passíveis de revascularização sem tratamento, aumentando risco perioperatório e de eventos maiores. Em suma: não é conduta definitiva para candidado a retransplante com achado positivo tão significativo.

Alternativa C: INCORRETA. "Requisitar ressonância magnética" — a ressonância magnética de perfusão é um excelente exame funcional em situações selecionadas, mas em insuficiência renal avançada o uso de contraste (gadolínio) traz risco de complicação séria (fibrose sistêmica nefrogênica). Além disso, quando já existe cintilografia mostrando grande área de isquemia, o passo lógico é confirmar a anatomia coronária para planejamento terapêutico; a RM não substitui a angiografia invasiva para esse posicionamento clínico.

Alternativa D: CORRETA. "Solicitar angiografia coronariana." — o exame invasivo permite visualizar lesões coronarianas, quantificar estenoses e possibilitar intervenção (angioplastia/revascularização) se indicada. Em candidato a transplante renal com teste funcional mostrando isquemia extensa, a angiografia coronariana é a conduta apropriada para estratificação definitiva e decisão sobre revascularização pré-operatória. Fique ligado: ao realizar o procedimento em paciente com função renal diminuída, adote medidas para proteger o rim residual (otimizar hidratação, usar contraste iso- ou baixo-osmolar e minimizar volume), mas isso não invalida a indicação quando há suspeita de doença coronária significativa.

Resposta: Alternativa D