Dica do autor: Estamos diante do quadro de infecção do trato urinário alta complicada com sinais claros de sepse/choque séptico: febre alta, calafrios, taquicardia, hipotensão franca e sinais sistêmicos de toxemia. O pulo do gato é reconhecer que aqui a prioridade é estabilizar o paciente e tratar a infecção de forma empírica e imediata, sem ficar esperando exames complementares demorados. Coletar hemoculturas e urocultura antes do antibiótico é importante — mas isso deve acontecer de forma rápida e não pode atrasar a primeira dose de antimicrobiano venoso. Simultaneamente, iniciar ressuscitação volêmica com cristaloide, monitorização (SVA, diurese, sinais vitais) e suporte vasoativo se a hipotensão não responder ao volume. Para cobertura empírica inicial em pielonefrite grave/urosepses, utilizar antimicrobianos endovenosos com atividade contra enterobacteriáceas — fluoroquinolona endovenosa (ciprofloxacino) é uma opção válida em locais com resistência aceitável; alternativas incluem cefalosporinas de 3ª geração, piperacilina-tazobactam ou aminoglicosídeo em combinação, conforme quadro e perfil de resistência local. Imagem (US/TC) só quando houver suspeita de obstrução ou quando paciente não responde ao tratamento, para buscar causa predisponente ou necessidade de drenagem.

Alternativa A: CORRETA. Internação hospitalar, coleta de culturas de urina e sangue e início de ciprofloxacina parenteral é a conduta adequada. Explico: há sinais de infecção sistêmica grave e instabilidade hemodinâmica — cenário de urosepse/pielonefrite complicada — que exige tratamento venoso e monitorização hospitalar. Coletar culturas antes do antimicrobiano é recomendado, mas sem atrasar o início da terapia. Ciprofloxacino EV é uma opção empírica razoável para gram-negativos quando a resistência local permite; lembre-se de associar medidas de suporte (reposição volêmica, monitorização, suporte vasoativo se necessário) e revisar a terapia quando resultados de cultura e sensibilidade chegarem.

Alternativa B: INCORRETA. Pedir apenas urocultura e ultrassonografia e mandar a paciente retornar depois é perigoso e inadequado. O quadro não permite esperar exames: a paciente está hipotensa e toxêmica — há risco de evolução para choque séptico. A imagem é importante se houver suspeita de obstrução urinária, mas não substitui a estabilização e o início imediato de antibiótico endovenoso. Ou seja: investigação complementar é necessária, mas não pode atrasar o tratamento.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar nitrofurantoína em ambulatório por duas semanas é erro crasso nesse contexto. Nitrofurantoína não alcança concentrações terapêuticas adequadas no parênquima renal — serve para cistite não complicada — e não é indicada em infecções urinárias altas nem em casos com instabilidade hemodinâmica/sepse. Além disso, paciente precisa de terapia venosa e observação hospitalar.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever diclofenaco e cefalosporina oral e pedir retorno em uma semana é insuficiente e potencialmente perigoso. Analgésicos/anti-inflamatórios podem mascarar sintomas e comprometer perfusão renal; antibiótico oral pode não ser adequado em paciente hipotensa e toxêmica. A conduta correta é internação, terapia endovenosa e suporte hemodinâmico imediato.

Resposta: Alternativa A