Dica do autor: Quando a queixa de cólica menstrual surge depois de anos de menstruação sem dor, o que devemos pensar é em dismenorreia secundária — ou seja, dor menstrual causada por uma doença orgânica subjacente. O pulo do gato para o raciocínio clínico é o tempo: a dismenorreia primária aparece tipicamente logo após a menarca, na adolescência, associada a contrações uterinas intensas e sem lesão pélvica. Já a endometriose costuma se manifestar mais tardiamente: mulheres que tiveram muitos ciclos regulares e indolores podem começar a apresentar dor progressiva, geralmente em idade reprodutiva, com características de dor cíclica, dispareunia profunda e possível infertilidade. Fisiopatologicamente, implantes ectópicos de endométrio sangram com o ciclo, promovendo inflamação local, reação fibroblástica e formação de aderências, o que explica essa dor que aparece “de repente” após anos. Para bater o olho: início tardio da cólica, dor pélvica crônica associada a dor na relação e alterações de fertilidade dão o jogo de pistas em favor da endometriose.

Alternativa A: INCORRETA. Vulvovaginite bacteriana (gardnerella/citólise) costuma provocar corrimento, odor, prurido e desconforto local, não dor menstrual cíclica iniciada tardiamente. Não é característica por iniciar dismenorreia após anos de menstruação assintomática; a clínica é mais vulvovaginal do que pélvica e não costuma explicar quadro de dor cíclica progressiva com dispareunia e possível infertilidade.

Alternativa B: INCORRETA. Miomatose uterina pode causar dor pélvica e principalmente aumento e alteração do fluxo menstrual (menorragia), compressão e sensação de massa; pode levar a dor crônica em casos grandes ou subserosos pediculados. No entanto, o padrão clássico de início de dismenorreia depois de anos sem dor é mais sugestivo de endometriose do que de miomas. Além disso, miomas costumam ser detectáveis ao exame físico por aumento uterino e são mais frequentes em mulheres um pouco mais velhas.

Alternativa C: INCORRETA. Dismenorreia primária surge tipicamente logo após a menarca, na adolescência, devido a prostaglandinas e contrações uterinas aumentadas, sem doença pélvica identificável. Portanto, não coincide com a história de anos de menstruação sem dor e posterior aparecimento de cólica — esse quadro descaracteriza a forma primária.

Alternativa D: INCORRETA (com ressalva). Aderências pélvicas podem, sim, causar dor crônica e dismenorreia secundária, sobretudo se houver história prévia de cirurgia, infecção pélvica ou processos inflamatórios. No entanto, quando o enunciado menciona especificamente início da dismenorreia após anos de menstruação sem dor e sem outros dados prévios, o diagnóstico mais sugestivo e clássico é endometriose. Aderências são uma causa possível, mas normalmente há contexto predisponente que as torna menos provável como primeira hipótese imediata.

Alternativa E: CORRETA. Endometriose é a causa clássica de dismenorreia secundária que pode aparecer anos após menstruações inicialmente indolores. Lesões ectópicas de endométrio sofrem sangramento cíclico, gerando inflamação, dor pélvica progressiva, dispareunia profunda e, por vezes, infertilidade. Assim, ao ver uma mulher com cólica que começou tardiamente, a melhor hipótese para colocar no topo da lista é endometriose.

Resposta: Alternativa E