Dica do autor: Na doença de Parkinson clássica, o que manda o jogo no início são os sinais motores decorrentes da perda de neurônios dopaminérgicos da via nigroestriatal: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Esses achados constituem os critérios clínicos essenciais e muitas vezes aparecem de forma unilateral no início. As alterações cognitivas mais leves podem surgir ao longo da evolução, mas a demência franca costuma ocorrer em fases mais avançadas, quando a patologia se estende ao córtex e envolve sistemas além do nigroestriatal. Além disso, há uma entidade clínica vizinha — demência com corpos de Lewy — em que a demência aparece precocemente (antes ou concomitante ao parkinsonismo), e é importante diferenciar os dois porque o timing da disfunção cognitiva orienta diagnóstico e manejo. Em resumo: bater o olho e saber que tremor em repouso, bradicinesia e rigidez são típicos no início; demência não é habitual no curso clínico inicial da doença de Parkinson.

Alternativa A: INCORRETA. O tremor de repouso é uma das manifestações cardeais da doença de Parkinson e frequentemente é a que motiva a procura médica. Costuma ser unilateral no início, do tipo “rolar de píldora”, e é mais evidente em repouso, diminuindo com movimentos voluntários. É, portanto, comum no curso clínico inicial, não incomum.

Alternativa B: INCORRETA. A bradicinesia (lentificação e pobreza dos movimentos) é o sinal motor mais importante e obrigatoriamente avaliado para o diagnóstico clínico de Parkinson. Está presente desde os estágios iniciais e é responsável por grande parte da incapacidade funcional; logo, não é uma manifestação incomum no início.

Alternativa C: INCORRETA. A rigidez (aumento do tônus muscular) também é característica precoce da doença e costuma acompanhar a bradicinesia e o tremor. Pode se manifestar como rigidez em roda denteada na avaliação neurológica e é esperada nos estágios iniciais.

Alternativa D: CORRETA. A demência é uma manifestação que, na doença de Parkinson típica, tende a surgir em fases mais avançadas da doença, após anos de evolução. Embora déficits cognitivos leves possam aparecer mais cedo, a demência estabelecida no início do curso é incomum e deve levantar a hipótese de diagnóstico alternativo ou concomitante, como demência com corpos de Lewy, especialmente se a demência preceder ou surgir simultaneamente ao parkinsonismo.

Resposta: Alternativa D