Dica do autor: A estenose mitral reumática em gestantes é um clássico da fisiologia cardiovascular na gravidez: volume intravascular e débito aumentam, taquicardia de base diminui o tempo diastólico e elevam o gradiente transvalvar — ou seja, aquilo que antes era tolerável pode virar insuficiência cardíaca aguda. O manejo começa sempre pela estabilização hemodinâmica: diuréticos para congestão, controle da frequência cardíaca (beta-bloqueadores com cautela), oxigênio, reposição volêmica criteriosa e anticoagulação quando há fibrilação atrial ou trombo. Se, mesmo compensada, a paciente permanece sintomática (NYHA III/IV), com edema pulmonar recorrente ou gradiente significativo, a intervenção é indicada. O pulo do gato na gravidez é preferir a valvoplastia por balão (comissurotomia percutânea) — idealmente no 2º trimestre ou assim que a paciente estiver compensada — porque evita circulação extracorpórea e tem menor risco fetal que cirurgia aberta. Antes de ir ao balão, faça avaliação da anatomia valvar (score de calcificação/espessamento) e procure guiar o procedimento por ecocardiograma ou minimizar a exposição à radiação. Interromper a gravidez não é a primeira linha só por estenose mitral: só entra em jogo se a vida materna não puder ser preservada por medidas médicas ou intervencionistas.

Alternativa A: INCORRETA. Indicar interrupção da gravidez como primeira medida não é padrão. A maioria das pacientes pode ser estabilizada e tratada com medidas clínicas e, se necessário, com comissurotomia percutânea, que preserva melhor o feto que cirurgia com circulação extracorpórea. O aborto só seria considerado em situações extremas em que não há outra forma de salvar a mãe — cenário raríssimo se houver acesso a valvoplastia.

Alternativa B: INCORRETA. Simplesmente compensar clinicamente e aguardar até o termo é perigoso quando há descompensação franca na 18ª semana. A fisiologia da gravidez tende a piorar a estenose mitral; se a paciente permanece sintomática apesar das medidas médicas, permanece indicação de intervenção. Esperar sem intervir aumenta risco materno e fetal por insuficiência cardíaca e hipóxia.

Alternativa C: INCORRETA. Deixar evoluir até 34 semanas também não é adequado. A janela de tempo útil para intervenção menos invasiva é geralmente no 2º trimestre ou assim que a mãe está compensada; postergar até o final do terceiro trimestre pode expor mãe e feto a eventos graves. Se for preciso interromper a gestação prematuramente por risco materno, busca-se antes resolver a valvopatia por comissurotomia percutânea quando possível.

Alternativa D: CORRETA. Compensar clinicamente e indicar comissurotomia mitral (preferencialmente percutânea por balão) é a conduta ideal: estabiliza a paciente, reduz o gradiente e melhora a pressão de diástole ventricular esquerda, com impacto rápido na congestão pulmonar. Na 18ª semana estamos no 2º trimestre — momento favorável para intervenção se necessária. Atenção à seleção: valvas com pouca calcificação e sem trombo no AE têm melhores resultados. Durante o procedimento, minimizar radiação e monitorar o feto; se a valva for irreparável por balão, cirurgia cardíaca pode ser necessária, mas com maior risco fetal.

Resposta: Alternativa D