Dica do autor: A inserção do dispositivo intrauterino (DIU) é geralmente segura, mas complicações como perfuração uterina podem ocorrer, especialmente quando há falhas técnicas ou anatomia uterina alterada. A parede uterina é formada por três camadas: o endométrio (camada interna), o miométrio (camada muscular espessa e contrátil) e o perimétrio (camada serosa externa). A perfuração uterina ocorre, na maioria das vezes, quando o inseridor do DIU ultrapassa o fundo uterino, transfixando o miométrio e alcançando a cavidade peritoneal, o que pode provocar dor aguda, sangramento e sinais de irritação peritoneal — como dor abdominal à palpação profunda e líquido livre ao ultrassom.

• O fundo uterino é a região mais frequentemente envolvida nas perfurações.

• A dor súbita durante o procedimento, associada a hipotensão e líquido livre na pelve, é altamente sugestiva de perfuração com extravasamento intraperitoneal.

Alternativa A: INCORRETA. O plexo venoso uterino se localiza no paramétrio, e sua lesão pode causar sangramento local ou formação de hematoma, mas não explica a dor intensa com extravasamento para a cavidade peritoneal. Além disso, a expressão "zona de transição endométrio-perimétrio" está anatomicamente incorreta — essa transição se dá entre endométrio e miométrio.

Alternativa B: INCORRETA. A inserção incorreta do DIU no canal cervical pode ser desconfortável ou ineficaz como contraceptivo, mas não causa dor aguda intensa, hipotensão ou líquido livre na pelve. Essa hipótese não se sustenta frente ao quadro clínico apresentado.

Alternativa C: INCORRETA. A parede anterior do colo uterino não dá acesso ao espaço retrouterino (de Douglas), que se localiza posteriormente ao útero. Portanto, essa explicação anatômica está equivocada. Além disso, a dor descrita e o líquido livre não são compatíveis com esse tipo de lesão.

Alternativa D: CORRETA. A descrição clínica é clássica para perfuração uterina durante inserção do DIU, especialmente quando o dispositivo transfixa o fundo uterino, atravessando o miométrio e alcançando a cavidade peritoneal. Isso pode provocar dor súbita e intensa, irritação peritoneal e, como no caso, líquido livre pélvico (sangue ou exsudato). Esse tipo de complicação exige avaliação urgente, pois pode evoluir com lesão visceral ou hemorragia.

Alternativa E: INCORRETA. O ligamento largo é uma dobra peritoneal que sustenta o útero e ovários, mas não possui inervação somática significativa nem justificaria dor aguda, hipotensão ou líquido livre na pelve. Além disso, qualquer hipótese que minimize um quadro agudo como esse não condiz com urgência clínica apresentada.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Te Linde’s Operative Gynecology, 11ª ed. (Rock & Jones)

• Williams Ginecologia, 4ª ed. (Schorge et al.)

• Moore, K. L. et al. Anatomia Orientada para a Clínica, 7ª ed.

• World Health Organization (WHO) – Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th edition.