Dica do autor: Pulsus paradoxus é a queda exagerada da pressão arterial sistólica durante a inspiração (>10 mmHg) que se reflete também na amplitude do pulso periférico. O motor fisiopatológico é sempre a interação entre variações intratorácicas (principalmente maior graus de pressão negativa inspiratória) e a dependência do enchimento ventricular. Em doenças obstrutivas das vias aéreas (asma grave, DPOC exacerbado) o esforço inspiratório e as mudanças na dinâmica intratorácica aumentam o retorno venoso direito e promovem o desvio septal que reduz o enchimento do ventrículo esquerdo, traduzindo‑se em queda da pressão sistólica inspiratória. No tamponamento cardíaco o pericárdio tenso limita o enchimento biventricular; a interdependência ventricular passa a ser extrema e pequenas variações respiratórias geram grande variação da pressão arterial. Em choque hipovolêmico, apesar do quadro de baixo débito, o volume ventricular reduzido torna o sistema mais sensível às variações respiratórias, podendo haver variações marcantes da pressão arterial com a respiração. Já a regurgitação aórtica causa um quadro hemodinâmico bem diferente: traço típico é a pressão de pulso ampla (sistólica elevada e diastólica baixa) e pulso saltitante, não uma queda inspiratória acentuada da pressão sistólica; portanto não é causa habitual de pulsus paradoxus. O pulo do gato para a prova é bater o olho no mecanismo: se o processo aumenta a interdependência ventricular ou amplifica as variações intratorácicas, é provável que gere pulsus paradoxus.

Alternativa A: INCORRETA. Asma brônquica (principalmente na crise grave) é causa clássica de pulsus paradoxus. O aumento da resistência aérea e o esforço inspiratório levam a maiores oscilações intratorácicas e ao aumento do retorno venoso direito com desvio septal, reduzindo o débito do VE durante a inspiração e produzindo a queda exagerada da pressão sistólica.

Alternativa B: INCORRETA. Choque hipovolêmico pode apresentar variações respiratórias acentuadas da pressão arterial por diminuição do volume intravascular e da complacência ventricular; com volume ventricular muito reduzido, pequenas mudanças no retorno venoso e na pressão intratorácica provocam grande alteração do débito e da pressão sistólica. Portanto é reconhecido como condição que pode gerar pulsus paradoxus.

Alternativa C: INCORRETA. Tamponamento cardíaco é a causa prototípica de pulsus paradoxus. O pericárdio tenso impede o enchimento adequado dos ventrículos, e a interdependência ventricular faz com que a inspiração aumente o volume direito em detrimento do esquerdo, causando queda marcada da pressão sistólica durante a inspiração.

Alternativa D: INCORRETA. DPOC crônico, especialmente em exacerbação com componente de hiperinsuflação e esforço respiratório, também está associado a pulsus paradoxus por mecanismo semelhante ao da asma: grandes oscilações intratorácicas e aumento da interdependência ventricular que reduzem o enchimento do VE durante a inspiração.

Alternativa E: CORRETA. Regurgitação aórtica não é causa típica de pulsus paradoxus. O traço hemodinâmico marcante na insuficiência aórtica é a pressão de pulso alargada e um pulso arterial amplo e saltitante (pulsus celer et altus), e não a queda inspiratória acentuada da pressão sistólica. Assim, esta alternativa é a exceção pedida pela questão.

Resposta: Alternativa E