Dica do autor: O pulo do gato aqui é juntar três achados: hipoglicemia recorrente, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e hepatomegalia volumosa, em uma criança pequena. Isso é a cara das doenças de depósito de glicogênio, sobretudo as glicogenoses do tipo I e III, que têm apresentação na primeira infância com hipoglicemia de jejum, aumento do fígado por acúmulo de glicogênio e repercussões metabólicas e neurológicas. Na prática clínica, quando o bebê começa a ficar mais sujeito a jejuns (sono mais longo à noite, maior intervalo entre mamadas), hipertrofia hepática associada a hipoglicemia deve fazer o clínico pensar em erro inato do metabolismo do glicogênio. Entre os sinais laboratoriais que ajudam a fechar o diagnóstico estão hipoglicemia de jejum com ausência ou redução de corpos cetônicos (dependendo do tipo), acidose láctica (em GSD I), hipertrigliceridemia e hiperuricemia; o fígado, ao exame, costuma ser volumoso, macio e com bordas arredondadas. O diagnóstico etiológico é confirmado por dosagem enzimática e/ou análise genética; na prática inicial, investiga-se glicemia, lactato, corpos cetônicos, perfil lipídico e função hepática. Fique ligado: outras doenças metabólicas também cursam com hepatomegalia e sintomas sistêmicos, mas combinadas com o padrão de hipoglicemia de jejum e o quadro evolutivo, glicogenose é a hipótese mais compatível.

Alternativa A: INCORRETA. A frutosemia (intolerância hereditária à frutose) costuma manifestar-se quando a dieta do lactente recebe sacarose/frutose (pós-introdução de frutas, sucos ou adoçantes), com náuseas, vômitos, aversão alimentar, hipotonia e às vezes hipoglicemia. Porém o quadro típico tem forte componente de intolerância alimentar imediata e recusa alimentar, além de sinais laboratoriais e de história que apontam para exposição a frutose; não é tão característico ter hepatomegalia volumosa isolada com atraso neuropsicomotor sem história de vômitos e recusa alimentar. Por isso, apesar de possível causar hipoglicemia, o contexto clínico do enunciado não bate com a frutosemia clássica.

Alternativa B: INCORRETA. A galactosemia clássica se manifesta no período neonatal: icterícia persistente, insuficiência hepática, risco de sepse por Escherichia coli, catarata, e sinais precoces logo após o início da alimentação com leite. No enunciado a mãe nega história de icterícia e a idade de 13 meses com início tardio das queixas torna a galactosemia clássica pouco provável. Além disso, a galactosemia tem quadro clínico mais agudo e grave no recém-nascido, não o padrão descrito aqui.

Alternativa C: INCORRETA. A cistinose é uma doença lisossomal que leva a depósito de cristais de cistina em vários órgãos, cursando frequentemente com síndrome de Fanconi (perda tubular renal, poliúria, desidratação, retardo de crescimento) e fotofobia por depósitos corneanos. Não é típica por provocar hipoglicemia recorrente associada a hepatomegalia volumosa; o comprometimento renal e ocular costuma ser a marca registrada. Portanto, não é a melhor explicação para este caso.

Alternativa D: CORRETA. Glicogenose é a explicação que mais se encaixa: crianças com glicogenose (principalmente GSD tipo I — von Gierke — e tipo III — Cori) apresentam hipoglicemia de jejum, hepatomegalia marcante por depósito de glicogênio (fígado grande, macio), atraso do desenvolvimento por episódios hipoglicêmicos e repercussão metabólica. Em GSD I há hipoglicemia com acidose láctica e pouca cetonemia; em GSD III pode haver hipoglicemia com cetose e envolvimento muscular/cardiaco em alguns subtipos. No fim das contas, juntar hipoglicemia recorrente + fígado volumoso macio em lactente/análogos é bater o olho e saber: glicogenose.

Alternativa E: INCORRETA. Lipidoses (doenças de depósito de lipídios, como Niemann–Pick, Gaucher) costumam causar hepatoesplenomegalia e atraso no desenvolvimento neurológico em alguns tipos, mas o quadro costuma ter sinais neurológicos progressivos, esplenomegalia importante e sem o padrão típico de hipoglicemia de jejum que predomina nas glicogenoses. Além disso, o fígado pode ser sólido e nodular em fases avançadas; o padrão clínico descrito é muito mais sugestivo de glicogenose do que de lipidose.

Resposta: Alternativa D