Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer a dissincronia eletromecânica causada pelo bloqueio de ramo esquerdo em um paciente com insuficiência cardíaca sistólica. Quando o ventrículo esquerdo não contrai de forma sincronizada — especialmente na presença de QRS largo e morfologia de BRI — ocorre piora do remodelamento ventricular e da função sistólica. A terapia de ressincronização cardíaca (TRC) busca coordenar a contração ventricular por meio de estimulação biventricular, reduzindo volumes ventriculares, melhorando fração de ejeção, capacidade funcional e mortalidade em pacientes selecionados. Os critérios práticos para pensar em TRC: paciente sintomático (classe funcional II–IV) apesar de terapia medicamentosa otimizada, fração de ejeção ≤35% e QRS prolongado (especialmente ≥150 ms ou presença de BRI). Idade avançada por si só não impede indicação, mas é preciso avaliar comorbidades e expectativa de vida. No fim das contas, quando você bate o olho num idoso com IC sistólica refratária, FE baixa e QRS de 160 ms com BRI, TRC entra na frente como opção comprovada e prática antes de soluções experimentais ou de alto risco.

Alternativa A: INCORRETA. O transplante cardíaco é terapia de escolha para insuficiência cardíaca avançada refratária em pacientes selecionados, mas não é o próximo passo imediato nesse caso. Primeiro, o paciente ainda é elegível e potencialmente beneficiário de TRC, que pode reverter sintomas e melhorar função ventricular. Além disso, há limitações relacionadas à idade e comorbidades que frequentemente tornam pacientes de 78 anos maus candidatos ao transplante. Transplante exige avaliação detalhada e é reservado para quem não tem alternativas e tem prognóstico razoável pós-transplante.

Alternativa B: INCORRETA. O implante de células-tronco continua sendo estratégia experimental, com resultados heterogêneos e sem evidência robusta para adoção rotineira como alternativa terapêutica padrão na insuficiência cardíaca crônica. Não é indicação de primeira linha em um paciente que preenche critérios clássicos de TRC; além disso, suporte por estudos randomizados ainda é insuficiente para substituir terapias consagradas.

Alternativa C: CORRETA. Terapia de ressincronização cardíaca é a opção mais adequada no momento. O paciente tem IC sintomática (classe III), fração de ejeção baixa (30%) e QRS largo (160 ms) com bloqueio de ramo esquerdo — o cenário clássico em que TRC demonstra benefício clínico e prognóstico. Deve-se considerar também a necessidade de associação com desfibrilador implantável (TRC-D) dependendo do risco arritmogênico e da etiologia da cardiopatia, mas a indicação de TRC biventricular está claramente alinhada com o caso apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. A cardiomioplastia (envelope de músculo esquelético no coração) é técnica obsoleta, com evidência pobre e praticamente não utilizada na prática moderna. Não é alternativa padrão e não compete com TRC para tratamento de dissincronia intraventricular.

Resposta: Alternativa C