Dica do autor: Bater o olho nos exames é o pulo do gato aqui: TSH elevado com T4 livre diminuído aponta para hipotireoidismo primário — ou seja, o problema está na própria glândula. Na idade jovem, com aumento difuso e textura heterogênea ao ultrassom, a etiologia mais provável é autoimune. A tiroidite crônica linfocítica (Hashimoto) costuma evoluir com crescimento difuso, é indolor e progressivamente leva à substituição do parênquima por infiltrado linfocitário e fibrose, cursando com anticorpos antitireoidianos positivos na maioria dos casos. Outros diagnósticos diferenciais mudam a história clínica e os exames: hipotiroidismo secundário, por disfunção hipofisária, teria TSH baixo ou inapropriadamente normal; Doença de Graves costuma produzir tirotoxicose com TSH suprimido e sinais de hiperatividade; tiroidite subaguda (Quervain) é dolorosa e frequentemente tem fase inicial de tireotoxicose com TSH suprimido e elevação de marcadores inflamatórios. Em resumo: goiter difuso, indolor, TSH alto e T4L baixo = Hashimoto, salvo raras exceções.

Alternativa A: INCORRETA. Hipotireoidismo secundário decorre de falha hipofisária ou hipotalâmica: o padrão hormonal esperado é TSH baixo ou inapropriadamente normal com T4 livre baixo. No caso apresentado o TSH está claramente elevado, indicando queda do feedback negativo pela tiroxina sobre um eixo hipotálamo‑hipofisário funcional; portanto trata‑se de hipotireoidismo primário, não secundário.

Alternativa B: INCORRETA. A Doença de Basedow‑Graves cursa tipicamente com tirotoxicose: TSH suprimido e T4/T3 elevados. Clinicamente costuma haver sinais de hiperatividade (taquicardia, perda de peso, tremor), bócio difuso que pode ser hiperativo e, às vezes, orbitopatia. Aqui temos cenário oposto (TSH elevado, T4 livre baixo), portanto Graves é incompatível.

Alternativa C: CORRETA. Tiroidite crônica de Hashimoto é a explicação clássica para bócio difuso indolor associado a hipotireoidismo primário (TSH alto, T4L baixo) em uma paciente jovem. O ultrassom geralmente mostra aumento difuso com alteração da ecotextura (heterogeneidade), e a maioria dos casos apresenta anticorpos antitireoidianos positivos (anti‑TPO, anti‑Tg). É o diagnóstico que mais casa com quadro clínico e laboratorial descrito.

Alternativa D: INCORRETA. A tiroidite de Quervain (subaguda granulomatosa) costuma ser dolorosa à palpação e tem curso típico com fase inicial de liberação de hormônio (tireotoxicose) seguida por fase hipotiroidea transitória; além disso, há elevação de marcadores inflamatórios (VHS/CRP). A opção proposta condiciona o diagnóstico aos anticorpos — mas, na prática, a presença de dor e o padrão temporal/inflamatório são os pontos-chave. No caso apresentado não há dor e os hormônios mostram hipotireoidismo franco, o que torna Quervain improvável.

Resposta: Alternativa C