Dica do autor: A fibrilação atrial (FA) de início recente pede raciocínio rápido: primeiro, avaliar se o paciente está hemodinamicamente instável (hipotensão, angina, insuficiência cardíaca aguda, alteração do estado mental). Se houver instabilidade, a cardioversão elétrica é emergencial. Se estável, o tempo de evolução faz a diferença: episódios com menos de 48 horas podem ser convertidos (elétrica ou farmacologicamente) sem a necessidade prévia de anticoagulação prolongada, desde que não haja suspeita de trombo atrial. Já quando a duração é desconhecida ou >48 horas, é preciso anticoagular por 3 semanas antes da cardioversão ou fazer ECO transesofágico para descartar trombo. Paralelamente, calcula-se o risco tromboembólico (CHA2DS2‑VASc) para decidir anticoagulação a médio/longo prazo — no idoso hipertenso essa indicação costuma existir. O manejo imediato envolve também controle da resposta ventricular (atenção à taquicardia) e investigação das causas precipitantes (hipertireoidismo, desequilíbrio hidreletrolítico, isquemia, uso de estimulantes). Resumindo: o pulo do gato é primeiro checar estabilidade, depois tempo de evolução, e então decidir entre cardioversão imediata versus anticoagulação/TEE antes da reversão, lembrando de iniciar anticoagulação periprocedimento conforme o risco tromboembólico.

Alternativa A: INCORRETA. Trocar captopril por propranolol não é uma boa manobra inicial. Primeiro, captopril é um anti-hipertensivo adequado e não é causa direta de FA; segundo, substituir um IECA por um betabloqueador só para tratar FA é simplista e perigoso: não resolve a taquicardia aguda de forma imediata (além de propranolol ser não-seletivo e ter efeitos colaterais), e tirar um anti-hipertensivo sem justificativa pode descompensar a PA. Betabloqueadores podem ser usados para controle de frequência, mas como adição ou substituição com critério, não como intercâmbio automático do IECA naquele momento.

Alternativa B: INCORRETA. Prescrever varfarina como primeira conduta não é o passo inicial obrigatório. A anticoagulação oral é essencial quando o risco tromboembólico justifica ou ao redor de uma cardioversão, mas na FA de início recente a prioridade é avaliar estabilidade e considerar cardioversão imediata se indicado. Além disso, hoje existem alternativas orais diretas mais práticas e seguras na maioria dos pacientes não valvulares; varfarina é indicada em situações específicas (próteses valvares mecânicas, algumas valvopatias) ou quando DOACs são contraindicados. Em suma: anticoagular é parte do plano, mas não é a ação única e imediata sem antes avaliar possibilidade de cardioversão e risco tromboembólico.

Alternativa C: CORRETA. Encaminhar para emergência para avaliar possibilidade de cardioversão é a melhor conduta inicial. O paciente tem FA de início súbito e sintoma (palpitação) — é preciso avaliar sinais de instabilidade e, se presentes, realizar cardioversão elétrica imediata. Se estiver estável e o episódio tiver <48 horas, a cardioversão elétrica ou farmacológica pode ser realizada de forma rápida após avaliação, com atenção ao risco tromboembólico e à necessidade de anticoagulação antes/depois do procedimento conforme o escore e duração do episódio. Ou seja: levar para emergência é o caminho certo para decidir e executar a reversão adequada com segurança.

Alternativa D: INCORRETA. Prescrever digoxina como primeira opção para essa situação é inadequado. Digoxina tem ação vagomimética e é útil em pacientes sedentários ou com insuficiência cardíaca para controle de frequência em repouso, mas age lentamente e é pouco eficaz no controle da frequência durante atividade. Em taquiarritmias sintomáticas de início agudo, betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio (não dihidropiridínicos) são preferíveis para controle da resposta ventricular; além disso, se a intenção é reverter o ritmo, a digoxina não promove cardioversão da FA.

Alternativa E: INCORRETA. Adotar conduta expectante e reavaliar em 7 dias não é a melhor escolha aqui. Paciente idoso e sintomático merece avaliação inicial urgente para decidir se precisa de cardioversão ou controle intensivo de frequência e início de anticoagulação. Esperar sem monitorização e sem decisão sobre reversão ou anticoagulação pode aumentar risco de descompensação e acidente tromboembólico.

Resposta: Alternativa C