Dica do autor: O ponto-chave aqui é saber que, em fibrilação atrial (FA), a decisão sobre anticoagulação não depende de sintomas: depende do risco embólico do paciente. Para isso usamos uma pontuação simples que tira o pulo do gato na prática clínica — o escore que avalia fatores como idade, hipertensão, diabetes, AVC prévio, insuficiência cardíaca e doença vascular. No homem com escore igual ou maior que 2 a recomendação é anticoagulação oral para prevenção de AVC isquêmico. O alvo tradicional do antagonista da vitamina K (varfarina) é manter INR entre 2,0 e 3,0; níveis abaixo trazem proteção insuficiente e acima aumentam muito o risco de sangramento. Antiplaquetários isolados (ácido acetilsalicílico ou clopidogrel) não substituem a anticoagulação em FA para prevenção de AVC quando o risco embólico é moderado/alto. Misturar antiplaquetário com anticoagulante só se justifica em situações muito específicas (ex.: dispositivo coronariano recente) e por tempo limitado, porque aumenta o risco hemorrágico sem ganho claro a longo prazo para prevenção de AVC em FA isolada.

Alternativa A: INCORRETA. Ignorar a profilaxia porque o paciente é assintomático é um erro comum. Sintomas não determinam risco tromboembólico — o que importa são os fatores de risco. Neste caso, com hipertensão e diabetes, o escore de risco embólico é suficiente para indicar anticoagulação oral.

Alternativa B: INCORRETA. Ácido acetilsalicílico isolado (mesmo em dose de 300 mg/dia) oferece proteção muito inferior à anticoagulação oral para prevenção de AVC na FA e não é recomendado como alternativa quando o risco embólico justifica anticoagulação. Além disso, AAS tem risco hemorrágico e não compensa no balanço risco/benefício para essa indicação.

Alternativa C: INCORRETA. Clopidogrel isolado também não é estratégia adequada para prevenção de AVC na fibrilação atrial quando o paciente tem indicação clara de anticoagulação. Antiplaquetários não substituem os anticoagulantes orais na redução do risco de tromboembolismo cardioembólico.

Alternativa D: INCORRETA. Iniciar anticoagulante e ácido acetilsalicílico simultaneamente aumenta significativamente o risco de sangramento e não traz benefício adicional rotineiro na prevenção de AVC em FA. Além disso, o INR alvo sugerido (1,5–2) é subterapêutico para prevenção de tromboembolismo na FA; o alvo eficaz e aceito para antagonistas da vitamina K é 2,0–3,0.

Alternativa E: CORRETA. Anticoagulação oral é indicada neste paciente por apresentar fatores de risco (hipertensão e diabetes) que elevam o risco de AVC. Se optar por antagonista da vitamina K, o alvo de INR para prevenção de eventos tromboembólicos na FA é entre 2,0 e 3,0. Na prática atual, também se considera o uso de anticoagulantes orais diretos quando não há contraindicação, mas a alternativa E reflete corretamente a necessidade de anticoagulação com INR terapêutico quando se usa varfarina.

Resposta: Alternativa E