Dica do autor: Depois de uma colecistectomia videolaparoscópica, o surgimento tardio de icterícia colestática com dilatação intra-hepática e imagem de estenose a cerca de 1 cm abaixo da confluência hepática é o clássico sinal de uma estenose iatrogênica alta da via biliar. O pulo do gato é bater o olho nos dados: história de cirurgia biliopancreática prévia, padrão laboratorial colestático (bilirrubina direta aumentada, transaminases moderadamente elevadas) e imagem mostrando obstrução alta — tudo coaduna com lesão por seção ou térmica do colédoco/ductos hepáticos. Lesões altas (próximas à confluência) têm maior chance de exigir reconstrução biliodigestiva definitiva, preferencialmente uma anastomose biliodigestiva tipo hepaticojejunostomia em Y de Roux, realizada por equipe experiente, para garantir drenagem hídrica do fígado e prevenir colangite recorrente e cirrose biliar secundária. Intervenções endoscópicas raramente resolvem estenoses altas e temporárias — servem como ponte em centros sem infraestrutura ou em pacientes não operáveis. O tempo ideal para reconstrução é planejado (evitar operar na fase aguda infecciosa); entretanto, a reconstrução definitiva é a melhor opção para estenose iatrogênica alta crônica.

Alternativa A: INCORRETA. Síndrome de Mirizzi resulta de uma pedra impactada no infundíbulo/cístico que comprime o colédoco de forma extrínseca ou cria fístula colecisto-coledociana; costuma ocorrer com vesícula presente e imagem compatível com cálculo local. Aqui a paciente já foi colecistectomizada e a estenose está 1 cm abaixo da confluência — padrão mais compatível com lesão pós-operatória. Além disso, a conduta proposta (colangiojejunoanastomose) é um termo vago; o procedimento adequado para lesão alta é a hepaticojejunostomia em Y de Roux, mas a hipótese diagnóstica de Mirizzi não se sustenta no contexto clínico.

Alternativa B: CORRETA. Lesão iatrogênica da via biliar após colecistectomia é a causa mais provável do quadro — especialmente por ocorrer meses após a cirurgia, com estenose alta demonstrada na imagem. O tratamento mais adequado para estenose alta crônica é a anastomose biliodigestiva definitiva, ou seja, hepaticojejunostomia em Y de Roux realizada por cirurgião experiente. Esse reparo reconstitui continuidade e drenagem das vias hepáticas, reduz risco de falha e de colangite recorrente; tentativas de dilatação endoscópica são pouco eficazes em estenoses altas próximas à confluência.

Alternativa C: INCORRETA. Colangite aguda supurativa (colecistite/colangite purulenta) é emergência com febre alta, leucocitose importante, sinais sistêmicos e necessidade de descompressão urgente da árvore biliar (via endoscópica ou percutânea). A drenagem cirúrgica com dreno em T é técnica antiga e não é a melhor opção inicial em pacientes estáveis — além disso, o quadro descrito é subagudo/crônico e por estenose, não uma supuração aguda. Logo, não bate com o contexto.

Alternativa D: INCORRETA. Colangite esclerosante primária é doença crônica progressiva das vias biliares, geralmente em homens jovens com retocolite ulcerativa, com múltiplas estenoses e dilatações na colangiografia. Não tem relação direta com cirurgia prévia isolada e o manejo não é drenagem percutânea rotineira; além disso, a apresentação pós-operatória imediata/mediata descrita aqui não condiz com PSC.

Alternativa E: INCORRETA. Litíase coledociana residual costuma causar obstrução precoce e é mais bem demonstrada por imagens mostrando cálculos intraluminais; o tratamento de escolha é a colangiopancreatografia endoscópica (CPRE) com papilotomia e extração do cálculo. No entanto, a imagem descreve uma estenose localizada 1 cm abaixo da confluência, e o quadro é compatível com estenose pós-operatória crônica, não com cálculo residual. Além disso, a via biliar proximal dilatada e o colédoco de calibre normal sugerem obstrução alta.

Resposta: Alternativa B