Dica do autor: A cefaleia de início súbito e intensidade máxima em minutos (o famoso "pior dor de cabeça da vida") é bandeira vermelha para hemorragia subaracnoidea (HSA), especialmente em adultos com fatores de risco como hipertensão. O pulo do gato no atendimento é saber que o primeiro passo é uma tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste: se feita nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas, a sensibilidade para detectar HSA é muito alta, mas não é absoluta. Quando a TC é normal e a suspeita clínica persiste (história típica, rigidez de nuca, vômitos, perda de consciência, exame neurológico alterado), o exame seguinte é a punção lombar (PL) para pesquisa de hemoglobina/hemossiderina no líquor — seja por contagem de hemácias em séries e, preferencialmente, por pesquisa de xantocromia (espectrofotometria) que confirma sangramento subaracnóideo. Atenção aos detalhes: sangue no líquor pode ser devido a punção traumática; a persistência de hemácias em frações sequenciais e/ou presença de xantocromia diferenciam HSA de punção traumática. Se PL confirmar HSA, procede-se à imagem vascular (angioTC ou angiografia digital) para localizar aneurisma/lesão vascular e discutir tratamento (embolização ou clipping). Não se deve liberar o paciente só porque a TC inicial saiu limpa. Manejo inicial inclui monitorização, controle pressórico com metas prudentes, analgésicos, antieméticos e, quando a HSA aneurismática for suspeita, início de nimodipina para reduzir risco de vasoespasmo e encaminhamento ao centro de neurocirurgia/intervenção vascular.

Alternativa A: INCORRETA. Liberar com prescrição de anti-inflamatório e seguimento ambulatorial é perigosamente negligente. Uma cefaleia súbita, intensa e acompanhada de vômitos em paciente com hipertensão exige avaliação imediata para HSA. Mesmo que o paciente melhore após analgesia, a melhora clínica não afasta hemorragia subaracnoidea. Alta sem imagem diagnóstica apropriada coloca em risco evento potencialmente grave e tratável.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar TC de crânio é correto como exame inicial, mas soltar alta automaticamente se a TC estiver normal é equivocado. Nas primeiras 6 horas a TC tem alta sensibilidade, mas fora desse período a chance de falso-negativo aumenta. Mesmo dentro das 6 horas, dependendo da qualidade do exame e da leitura, pode haver erro. Se a história é compatível com HSA, uma punção lombar ainda é indicada quando a TC é normal, para não deixar passar um diagnóstico que pode ter consequências fatais.

Alternativa C: CORRETA. Proceder à coleta de líquor para detectar HSA quando a TC estiver normal é a conduta apropriada diante de forte suspeita clínica. A punção lombar permite identificar hemácias e, principalmente, xantocromia (sinal de sangue pré-existente no espaço subaracnóideo). A interpretação exige atenção à possibilidade de punção traumática; por isso avalia-se queda de hemácias entre frações e presença de xantocromia por espectrofotometria. Se a PL confirmar HSA, o próximo passo é imagem vascular para localizar o aneurisma ou fonte de sangramento e tomar conduta terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar angiografia cerebral se o líquor estiver sem alterações está fora da lógica diagnóstica usual. Angiografia (ou angioTC/angioRM) é indicada quando há confirmação ou forte evidência de HSA para localizar o aneurisma/lesão. Se o líquor estiver limpo e a suspeita clínica for realmente muito baixa, investigação invasiva vascular não é indicada. Ou seja: angiografia é etapa posterior à confirmação, não substitui a punção quando a TC é negativa.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar tratamento empírico para Listeria é impróprio: a apresentação não sugere meningite bacteriana (ausência de febre, quadro subagudo/cronificado, sinais meníngeos típicos e fatores de risco específicos). Além disso, tratamento empírico para meningite não responde ao diagnóstico diferencial principal aqui, que é HSA. A prioridade é excluir sangramento subaracnoide.

Resposta: Alternativa C