Dica do autor: O pulo do gato aqui é reconhecer um cranial pain do tipo "thunderclap" — um início súbito, atingindo intensidade máxima em segundos ou minutos. Esse quadro é classe A de sinal de alarme para hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de aneurisma ou outra causa vascular. Na prática emergencial, a primeira atitude é a TC de crânio sem contraste, que tem altíssima sensibilidade nas primeiras 6 horas após o ictus; depois desse período a sensibilidade cai e os falsos-negativos aumentam. Se a TC for negativa, mas a história clínica continuar altamente sugestiva (dor súbita, vômitos, rigidez de nuca, perda de consciência, hipertensão arterial e ausência de cefaleia semelhante anteriormente), o exame seguinte é a punção lombar para buscar hemácias no LCR e, preferencialmente, xantocromia (avaliação espectrofotométrica quando disponível). A presença de sangue que não decresce ao comparar os tubos ou xantocromia confirma HSA oculta à TC. Antes de fazer punção lombar, certifique-se de não haver sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação: se houver rebaixamento do nível de consciência, déficit focal ou papiledema, faça imagem antes de punção. Se a HSA for confirmada (por TC ou LCR), acione neurologia/neurocirurgia e planeje investigação vascular (angiografia/angio-TC) para localizar o aneurisma e tratar. Em resumo: não é para “soltar o paciente e prescrever anti-inflamatório” nem para encerrar o caso apenas com TC negativa quando a suspeita clínica é forte — a punção lombar ainda tem seu papel diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Liberar o paciente com anti-inflamatório e seguimento ambulatorial é uma conduta perigosa diante de cefaleia súbita e intensa. Esse é um sinal vermelho (thunderclap headache); ignorá‑lo pode atrasar o diagnóstico de HSA, que tem risco de re‑bleeding e morte. Não dá para escolher tratamento sintomático e alta sem excluir HSA.

Alternativa B: INCORRETA. Realizar TC é obrigatório, mas dar alta se o exame estiver normal é equivocado quando a suspeita clínica permanece alta. A TC sem contraste tem sensibilidade muito boa nas primeiras 6 horas, mas decai com o tempo; após esse período, uma TC normal não exclui HSA — aí entra a punção lombar para pesquisar sangue ou xantocromia.

Alternativa C: CORRETA. Proceder à coleta de LCR quando a TC for normal é a conduta indicada em paciente com forte suspeita de HSA. A PL permite detectar hemácias persistentes nos tubos e xantocromia (melhor detectada por espectrofotometria, ideal após algumas horas do sangramento). Lembre-se: não realizar PL se houver sinais claros de hipertensão intracraniana ou massa sem antes fazer imagem que descarte risco de herniação.

Alternativa D: INCORRETA. Solicitar angiografia apenas porque o LCR estiver sem alterações não faz sentido. Angiografia (ou angio‑TC/angio‑RM) é indicada quando a HSA é diagnosticada (para localizar o aneurisma) ou quando existe forte suspeita vascular mesmo com exames iniciais negativos em centros especializados. Não é o próximo passo rotineiro se TC e PL forem ambos normais.

Alternativa E: INCORRETA. Iniciar tratamento empírico para meningite por Listeria não é apropriado aqui. O quadro descrito — dor súbita, intensa, com vômitos, sem febre aparente ou quadro meníngeo clássico — aponta primariamente para HSA. Meningite por Listeria é uma consideração em pacientes muito idosos, imunossuprimidos ou com sinais clínicos e laboratoriais compatíveis; não é a conduta inicial neste cenário.

Resposta: Alternativa C