Dica do autor: Aqui a chave é reconhecer quadro de meningite bacteriana sobreposta a uma infecção respiratória. O padrão límbico do líquor — pleocitose neutrofílica, glicorraquia baixa e proteínas elevadas — é praticamente sinônimo de meningite bacteriana, mesmo com Gram negativo. Em adultos idosos a principal suspeita é Streptococcus pneumoniae, mas há risco aumentado para germes resistentes e também para Listeria monocytogenes em maiores de 50 anos. O manejo imediato exige antibioticoterapia empírica de amplo espectro antes de aguardar cultura ou resultado de Gram: uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) para cobrir pneumococos e meningococos, associada a vancomicina para garantir cobertura contra pneumococos resistentes à penicilina/cefalosporinas. Em pacientes >50 anos ou imunossuprimidos deve-se acrescentar ampicilina para Listeria. Outro detalhe prático: administrar dexametasona (iniciar antes ou junto com os antibióticos) quando houver forte suspeita de meningite pneumocócica, para reduzir complicações inflamatórias. O pulo do gato é não empacar: começar esquema empírico adequado imediatamente e ajustar depois com cultura e antibiograma.

Alternativa A: INCORRETA. Ceftriaxona isolada tem bom espectro contra muitos causadores de meningite (pneumococo, meningococo), mas monoterapia não é ideal em meningite grave em adulto idoso quando há prevalência de pneumococos resistentes; além disso não cobre Listeria. Por isso, na prática inicial temos que somar um agente que cubra possíveis pneumococos resistentes (vancomicina) e, quando indicado por idade/fatores de risco, ampicilina para Listeria.

Alternativa B: INCORRETA. Vancomicina sola cobre apenas Gram-positivos resistentes e não tem atividade confiável contra meningococos ou bacilos Gram-negativos que também causam meningite. Monoterapia com vancomicina deixa lacunas importantes no espectro inicial e não é recomendada.

Alternativa C: INCORRETA. Levofloxacino não é escolha de primeira linha para meningite bacteriana. Apesar de alguma penetração no líquor, não substitui o esquema padrão (cefalospirina de 3ª geração + vancomicina) e não é utilizado rotineiramente como terapia empírica inicial em adultos com meningite comunitária.

Alternativa D: CORRETA. A combinação ceftriaxona + vancomicina é o esquema empírico apropriado para meningite bacteriana em adultos com suspeita de pneumococo, garantindo cobertura para pneumococos sensíveis e para cepas resistentes. No paciente >50 anos idealmente acrescentar ampicilina para Listeria, mas entre as opções dadas, esta é a resposta correta como início imediato. Lembre-se de iniciar também medidas adjuntas (ex.: dexametasona quando indicado) e ajustar conforme resultados microbiológicos.

Alternativa E: INCORRETA. Trimetoprim-sulfametoxazol não é regime empírico padrão para meningite bacteriana. Pode ter atividade contra alguns patógenos, mas não cobre adequadamente o espectro necessário nem substitui o esquema ceftriaxona + vancomicina/ampicilina em caso de suspeita de meningite grave.

Resposta: Alternativa D