Dica do autor: Quando a paciente tem desenvolvimento mamário presente (estágio de Tanner M ≥2) e ainda não menstrua, o ponto chave é o tempo desde o início da telarca. A menarca costuma ocorrer, em média, entre 2 e 3 anos após o início do desenvolvimento das mamas; há variação, mas meninas com mamas em estágio 3 aos 14–15 anos ainda podem não ter tido a primeira menstruação e estar dentro da normalidade. A definição prática para investigação de amenorreia primária é: investigar se não houve menarca até 15 anos em meninas com desenvolvimento puberal normal, ou até 13 anos se não houve desenvolvimento mamário. Além disso, o padrão de pelos pubianos (P) pode diferir do das mamas (M) sem ser patológico — a sequência mais comum é a telarca seguida pela pubarca, mas pequenos descompassos não significam doença. O pulo do gato é bater o olho no estádio puberal: se a menina tem mamas desenvolvidas e está abaixo do limite etário para investigação invasiva, o comportamento inicial é observação e orientação, salvo sinais de alarme (dor cíclica, massa abdominal, sinais de virilização, alteração de crescimento, história familiar sugestiva).

Alternativa A: INCORRETA. Tumor hipofisário produtor de prolactina (prolactinoma) causa geralmente oligomenorreia/amenorreia por inibição da GnRH e diminuição do LH/FSH; costuma vir acompanhado de galactorreia, alterações visuais (se macroadenoma) e, por vezes, atraso no desenvolvimento puberal se for de instalação precoce. Nesta paciente há desenvolvimento mamário razoável (M3) e não há queixas adicionais no enunciado que apontem para hiperprolactinemia ou massa hipofisária, tornando essa hipótese pouco provável como explicação primária.

Alternativa B: INCORRETA. Síndrome de Turner costuma apresentar baixa estatura, ausência ou atraso marcante do desenvolvimento puberal (gônadas disgenéticas) e várias alterações fenotípicas (pescoço alado, tórax largo, mamas pouco desenvolvidas em idade típica). A paciente descrita não tem achados físicos compatíveis e apresenta desenvolvimento mamário em estádio 3, o que afasta fortemente Turner como diagnóstico mais provável.

Alternativa C: INCORRETA. Testículo feminilizante (sindrome de insensibilidade androgênica completa) caracteriza-se por genótipo 46,XY, fenótipo feminino, desenvolvimento mamário normal por aromatização de andrógenos em estrogênios e geralmente pouca ou nenhuma pilificação pubiana. Clínico clássico: amenorreia primária, ausencia de útero, e pelos pubianos escassos. Aqui a paciente tem P2 (alguma pilificação) e nada no enunciado sugere ausência de útero, massa inguinal ou histórico de genitalia ambígua; além disso, o cenário mais provável entre as alternativas é uma adolescente ainda dentro da normalidade para idade e estádio puberal.

Alternativa D: INCORRETA. Imperfuração himenal causa amenorreia primária por obstrução, porém geralmente se apresenta com dor cíclica abdominal ou distensão pélvica por acúmulo de sangue (hematocolpos/hematometra) durante os primeiros ciclos; ao exame é possível visualizar himen tenso/abaulado. Como o enunciado não relata dor cíclica, massa abdominal ou achado ao exame, essa hipótese é menos compatível.

Alternativa E: CORRETA. A explicação mais provável é que se trate de uma adolescente normal que ainda não iniciou a menstruação. Aos 14 anos e seis meses com mamas em estágio 3, a menarca pode ainda não ter ocorrido e isso é fisiológico; a conduta inicial é observação, acompanhamento do crescimento e orientação, verificando-se evolução puberal e procurando sinais de alarme. Investigações hormonais e de imagem só são indicadas se ela chegar aos limites etários para investigação, apresentar sinais sugestivos de patologia (dor cíclica, galactorreia, virilização, atraso de crescimento) ou estagnação do desenvolvimento puberal.

Resposta: Alternativa E