Dica do autor: Aqui o pulo do gato é reconhecer o padrão de epilepsia generalizada: crises tônico-clônicas ao despertar, episódios curtos de “desligamento” e, no EEG, descargas generalizadas em ponta-onda/poliponta-onda. Nesses quadros, precisamos de um antiepiléptico de amplo espectro que atue bem nas formas generalizadas (tônico-clônicas, ausências e mioclônicas). O valproato é a opção clássica nesses casos porque tem ação sobre múltiplos alvos (aumenta GABA, modula canais de sódio e cálcio T) e controla tanto crises tônico-clônicas como ausências e mioclonias. Além disso, a fenitoína causa hiperplasia gengival — motivo prático para troca — e não resolve as descargas generalizadas que persistem no paciente. Na troca, fique ligado para reduzir a fenitoína de forma gradual por causa de interações e iniciar o valproato com monitorização de função hepática, hemograma e acompanhamento de efeitos adversos (ganho de peso, tremor, queda de plaquetas, raramente hepatite/pancreatite). Em mulheres em idade fértil lembrar da alta teratogenicidade do valproato; nesse paciente homem isso não é contraindicação.

Alternativa A: INCORRETA. Tiagabina é inibidor da recaptação de GABA usado principalmente em crises focais. Pode até piorar crises generalizadas e promover ausência/mioclonias em alguns pacientes, não sendo apropriada para epilepsias com descargas generalizadas tipo spike‑wave. Portanto não é escolha para este caso.

Alternativa B: CORRETA. Ácido valproico é a melhor opção entre as listadas para epilepsias generalizadas: controla crises tônico‑clônicas e ausências, é eficaz contra descargas generalizadas no EEG e não causa hiperplasia gengival como a fenitoína. Tem efeitos adversos que exigem vigilância (hepática, plaquetas, ganho de peso, tremor, risco de pancreatite e teratogenicidade), mas para este homem de 26 anos é a escolha mais adequada para substituir a fenitoína.

Alternativa C: INCORRETA. Carbamazepina é eficaz em epilepsias focais e em neuralgia do trigêmeo, mas pode piorar epilepsias generalizadas de ausência e mioclônicas e não é indicada quando o EEG mostra spikes generalizados. Além disso, tem perfil de efeitos colaterais (hiponatremia, reações cutâneas, alterações hematológicas) que a tornam inadequada aqui.

Alternativa D: INCORRETA. Gabapentina tem utilidade limitada principalmente como adjuvante em crises focais; não é comprovadamente eficaz para ausências nem para controlar descargas generalizadas típicas do espectro de epilepsias generalizadas, portanto não é opção apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Clonazepam (benzodiazepínico) pode reduzir atividades epileptiformes e servir como terapia auxiliar em algumas situações, mas apresenta tolerância com uso crônico, sedação e não é a primeira‑linha isolada para controle de epilepsias generalizadas a longo prazo. Portanto não é a melhor substituição à fenitoína neste paciente.

Resposta: Alternativa B