Dica do autor: Hemorragia sub-hialoide (ou sub-hialoidal) é um sangramento pré-retiniano localizado entre a face posterior do vítreo e a retina, frequentemente com aspecto “em barco” ou em meia-lua na fundoscopia. O ponto crucial é reconhecer a associação clássica com a Síndrome de Terson — presença de hemorragia vítrea, sub-hialoide ou sub-retiniana em pacientes com hemorragia subaracnoide aguda. O mecanismo mais aceito envolve elevação súbita da pressão intracraniana que se transmite pelo espaço perineural do nervo óptico, causando ruptura das veias retinianas peripapilares por hipertensão venosa aguda. Por isso, quando o oftalmologista “bate o olho” e vê uma hemorragia sub-hialoide em contexto de quadro neurológico agudo, é obrigatório suspeitar de hemorragia subaracnoide e investigar rapidamente com neuroimagem e manejo neurológico/neurocirúrgico apropriado. Importante ficar ligado: embora a associação mais forte seja com hemorragia subaracnoide (especialmente aneurismática), outras causas que elevem abruptamente a PIC (trauma craniano, hemorragia intraparenquimatosa com extensão subaracnoide/intraventricular) podem ocasionar hemorragias intraoculares, mas são menos típicas como achado isolado.

Alternativa A: CORRETA. Hemorragia subaracnoide. Esta é a situação classicamente associada à hemorragia sub-hialoide — a síndrome de Terson. A ruptura de um aneurisma intracraniano com hemorragia subaracnoide provoca aumento súbito da pressão intracraniana e hipertensão venosa retiniana, levando ao rompimento de vasos e ao aparecimento das hemorragias pré-retinianas ou vítreas. Na prática clínica, a presença desse sinal em paciente com cefaleia súbita, perda de consciência ou outros sinais neurológicos pede investigação imediata para HSA.

Alternativa B: INCORRETA. AVC hemorrágico supratentorial. Embora um hemorragia intracerebral supratentorial volumosa possa elevar a pressão intracraniana e, em tese, ocasionar hemorragias intraoculares por mecanismo semelhante, a associação é menos específica. O pulo do gato é: a hemorragia sub-hialoide é muito mais sugestiva de HSA do que de uma hemorragia intraparenquimatosa isolada — por isso essa alternativa não é a melhor resposta.

Alternativa C: INCORRETA. AVC hemorrágico de fossa posterior. Hemorragias na fossa posterior podem causar hipertensão intracraniana e hidrocefalia, potencialmente levando a sinais oculares secundários. No entanto, a presença de hemorragia sub-hialoide tem correlação diagnóstica predominante com hemorragia subaracnoide (síndrome de Terson), portanto fossa posterior por si só não é a associação mais sugerida.

Alternativa D: INCORRETA. AVC isquêmico extenso. Infarto cerebral massivo pode aumentar a PIC por edema, mas raramente produz hemorragias pré-retinianas isoladas como apresentação. Além disso, o mecanismo fisiopatológico aqui não é o mesmo da ruptura venosa aguda vista na HSA. Hemorragias intraoculares em isquemia cerebral somente ocorreriam em contextos muito específicos (anticoagulação, reperfusão, trauma associado), não sendo a associação típica.

Alternativa E: INCORRETA. Hemorragia intraventricular. A hemorragia intraventricular pode coexistir com outras formas de sangramento intracraniano e, teoricamente, aumentar a pressão intracraniana, contribuindo para hemorragias oculares. Ainda assim, quando se fala em hemorragia sub-hialoide como sinal diagnóstico, a entidade que mais imediatamente vem à cabeça é a hemorragia subaracnoide (Síndrome de Terson). Assim, intraventricular não é a melhor resposta.

Resposta: Alternativa A