Dica do autor: Na avaliação do coma, o exame das pupilas é uma das pistas mais rápidas e valiosas para localizar a lesão no tronco encefálico. O reflexo pupilar envolve via aferente pela II par e via eferente pelo III par (núcleo de Edinger‑Westphal e fibras parassimpáticas). Pelesia ou compressão das fibras parassimpáticas leva à midríase (pupila dilatada) que frequentemente fica pouco ou nada reagente; lesões do mesencéfalo (mesencéfalo dorsal e mesencefálico ventral) e compressão transtentorial (herniação uncal) são causas clássicas. Por outro lado, miose marcante sugere excesso de tonus colinérgico (opioides) ou perda do tónus simpático (síndromes pontinas ou lesões cervicais), enquanto pupilas pequenas, porém reativas, são típicas de encefalopatias metabólicas difusas. Lembre-se: o pulo do gato é correlacionar tamanho e reatividade com lateralidade e sinais neurológicos — não existe sinal isolado que resolva o caso, mas bater o olho nas pupilas já dá muita informação.

Alternativa A: CORRETA. Pupilas redondas e normalmente reativas de tamanho médio (2,5 a 5 mm) sugerem integridade da via pupilar e, portanto, tornam menos provável uma lesão significativa do mesencéfalo que acometa o III par ou seus núcleos. Na prática clínica, pupilas médias e reativas costumam indicar preservação da função mesencefálica, embora não excluam pequenas lesões estruturais sem impacto nas vias pupilares.

Alternativa B: CORRETA. (Esta é a alternativa INCORRETA do enunciado.) Uma pupila não reagente e aumentada (>6 mm) é típica de lesão ou compressão das fibras parassimpáticas do III par, como na hérnia transtentorial uncal ou lesões diretas do mesencéfalo. Hemorragia talâmica volumosa, por si só, costuma produzir alteração do nível de consciência e sinais bilaterais difusos; não é caracteristicamente responsável por uma pupila unilateral grande e fixa como achado isolado. Portanto a afirmação é enganosa e incorreta quando apresentada como “achado eventual” típico do tálamo.

Alternativa C: CORRETA. Pupilas muito pequenas (<1 mm) porém reativas são clássicas de intoxicação por opioides (narcóticos). Barbitúricos também podem diminuir o diâmetro pupilar, mas o quadro mais emblemático de miose pontual e reatividade preservada é o do opióide; por isso essa alternativa está correta.

Alternativa D: CORRETA. Encefalopatias metabólicas difusas (hipoglicemia, insuficiência hepática, hipotiroidismo em fases avançadas, entre outras) frequentemente cursam com pupilas pequenas a moderadamente pequenas e reativas (1 a 2,5 mm). Esse padrão sugere disfunção difusa e não uma compressão focal do III par, portanto a afirmação está correta.

Resposta: Alternativa B