Dica do autor: Hemossuco pancreático, ou hemosuccus pancreaticus, é um quadro raro, mas clássico, de sangramento gastrointestinal que tem o seu “pulo do gato” na origem: o sangue vem do trato pancreático e sai pela ampola de Vater. O mecanismo mais comum envolve pancreatite crônica ou pseudocisto que leva à formação de pseudoaneurismas (frequentemente da artéria esplênica), que se rompem para o ducto pancreático ou para o pseudocisto comunicante, liberando sangue no ducto e, daí, no duodeno. Clinicamente costuma haver a tríade intermitente de dor abdominal (às vezes em crise), sangramento digestivo de intensidade variável (melena, hematêmese ou até hematoquezia quando o sangramento é maciço) e achados endoscópicos com saída de sangue pela papila. O diagnóstico é frequentemente feito pela endoscopia mostrando extravasamento pela ampola e complementado por angiotomografia ou arteriografia, que também pode ser terapêutica (embolização) — a embolização seletiva é a primeira linha quando possível; cirurgia é reservada para falha ou quando a anatomia exigir. Em resumo: pense em hemossuco quando houver pancreatite crônica associada a sangramento que vem da papila, e tenha angiografia terapêutica na ponta do lápis.

Alternativa A: INCORRETA. Malformações arteriovenosas podem causar sangramentos gastrointestinais, mas raramente se manifestam como saída de sangue pela ampola de Vater. Além disso, AVMs no trato gastrointestinal costumam ser mucosas ou submucosas e são detectadas em locais como cólon ou estômago; a correlação direta com pancreatite crônica e com sangramento proveniente do ducto pancreático é incomum. A presença de sangue saindo pela papila aponta para uma origem pancreato-biliar, não para uma AVM intestinal habitual.

Alternativa B: INCORRETA. Sangramento por varizes esofágicas é causa clássica de hematemese maciça e choque hipovolêmico, mas a endoscopia mostraria varizes e sangramento esofágico/gástrico, não saída de sangue pela ampola de Vater. Ademais, nas varizes espera-se sinais de hipertensão portal e alterações nas provas hepáticas em muitos casos; o achado endoscópico dirigido para a papila exclui varizes como fonte primária.

Alternativa C: CORRETA. Hemossuco pancreático é o diagnóstico que explica de forma direta e fisiopatológica o extravasamento de sangue pela ampola de Vater em paciente com história de pancreatite crônica. O processo envolve ruptura de um vaso pancreático (pseudoaneurisma) para o ducto pancreático ou pseudocisto, com saída do sangue pelo ducto até a papila. O quadro pode provocar queda aguda da hemoglobina e hemorragia digestiva maciça, e o diagnóstico endoscópico com visualização de sangue na ampola é altamente sugestivo. A conduta ideal inclui estabilização hemodinâmica e abordagem por arteriografia com embolização seletiva; a cirurgia fica para casos refratários ou quando a embolização não é exequível.

Alternativa D: INCORRETA. Lesão de Dieulafoy é um vaso arterioso submucoso anômalo, tipicamente localizado no fundo gástrico próximo ao cárdia, que pode provocar sangramento severo. Entretanto, sua apresentação endoscópica é de sangramento gástrico local, não de sangue saindo pela papila de Vater. Não há relação direta com pancreatite crônica nem com derrame de sangue pelo ducto pancreático, por isso esse diagnóstico não explica a observação endoscópica descrita.

Resposta: Alternativa C