Dica do autor: Na prática clínica, o maior determinante do sangramento por varizes esofágicas é a pressão portal e, mais especificamente, o fluxo esplâncnico que alimenta o sistema portal. O pulo do gato no manejo agudo do sangramento digestivo alto em paciente com hipertensão portal é reduzir o aporte de sangue ao sistema portal — isto é conseguido predominantemente por vasoconstrição esplâncnica. Medicamentos vasoativos que promovem vasoconstrição na circulação esplâncnica (como análogos de vasopressina e análogos da somatostatina) diminuem o débito esplâncnico, reduzem a pressão portal e, assim, favorecem a estancação do sangramento e melhoram as chances do controle endoscópico. A meta fisiopatológica é reduzir o gradiente porto‑hepático (HVPG) abaixo de um limiar associado ao risco de sangramento (ou reduzi‑lo em percentual significativo), e isso se obtém mexendo na resistência e no fluxo esplâncnico, não na vasculatura periférica sistêmica.

Alternativa A: CORRETA. A vasoconstricção esplâncnica reduz o fluxo sanguíneo que vai para o leito portal, abaixando a pressão portal e diminuindo a tensão nas varizes. É a estratégia farmacológica empregada no sangramento varicoso: drogas vasoativas que atuam preferencialmente na circulação esplâncnica ajudam a controlar a hemorragia até o tratamento endoscópico (ligadura ou escleroterapia) e a outras intervenções definitivas. No fim das contas, controlar o fluxo esplâncnico é o objetivo fisiopatológico.

Alternativa B: INCORRETA. Vasodilatação periférica sistêmica não ajuda a estancar sangramento por varizes; pelo contrário, a vasodilatação esplâncnica (ou sistêmica que resulte em aumento do retorno esplâncnico) tende a agravar o quadro. Além disso, muitos pacientes cirróticos têm vasodilatação sistêmica já como parte da fisiopatologia da doença avançada, o que contribui para aumento do débito esplâncnico e piora da hipertensão portal. Portanto, vasodilatar perifericamente não é desejável para controlar sangramentos associados à hipertensão portal.

Alternativa C: INCORRETA. Vasodilatação esplâncnica é exatamente o oposto do que se quer: aumenta o fluxo para o sistema portal e eleva ainda mais a pressão portal, aumentando a tensão nas varizes e o risco/gravidade do sangramento. Situações que causem vasodilatação esplâncnica são prejudiciais em pacientes com varizes hemorrágicas.

Alternativa D: INCORRETA. Vasoconstricção periférica (aumentar a resistência vascular sistêmica) não é a manobra correta para estancar hemorragia varicosa. Mesmo que eleve a pressão arterial média, não reduz diretamente o fluxo esplâncnico nem a pressão portal; na verdade, alterações sistêmicas podem desencadear respostas reflexas que não beneficiam o controle do sangramento portal. O foco terapêutico é a circulação esplâncnica.

Alternativa E: INCORRETA. A combinação proposta — vasodilatação esplâncnica com vasoconstricção periférica — é contraditória e, na prática, danosa: a vasodilatação esplâncnica aumentaria fluxo portal e agravaria o sangramento, enquanto a vasoconstricção periférica não compensaria esse efeito no leito esplâncnico. Ou seja, a variável decisiva é a resistência/fluxo esplâncnico; qualquer medida que aumente esse fluxo é desfavorável.

Resposta: Alternativa A