Dica do autor: Quando o recém‑nascido apresenta icterícia com predomínio de bilirrubina direta (conjugada) e fezes acólicas nas primeiras semanas de vida, o caminho mental tem que ser rápido: pensa-se em obstrução ou disfunção do trânsito biliar intra/extra‑hepático. Na prática, o pulo do gato é saber que bilirrubina direta elevada + fezes pálidas = colestase obstrutiva até prova em contrário. A atresia de vias biliares é a principal causa cirúrgica de colestase neonatal e costuma se manifestar nas primeiras semanas com icterícia progressiva, colúria e acolia fecal; o fígado pode estar aumentado. O diagnóstico é clínico‑laboratorial inicialmente (teste de função hepática com elevação de BA e GGT em geral), complementado por imagem: ultrassom pode mostrar ausência de vias biliares e sinal do triângulo (triangular cord), cintilografia hepato‑biliar (HIDA) típica sem excreção intestinal; a confirmação muitas vezes é feita por colangiografia e biópsia. A janela terapêutica é curta: a portoenterostomia (Kasai) tem resultados melhores quanto mais precoce, idealmente antes de 60 dias de vida. Portanto, quem tem icterícia colestática com fezes acólicas imediatamente acende o alerta para atresia biliar — é emergência cirúrgica pediátrica/terapêutica.

Alternativa A: INCORRETA. O cisto de colédoco pode causar icterícia obstrutiva, porém costuma se manifestar com massa abdominal palpável em hipocôndrio direito, episódios de dor e risco de colangite. As fezes podem ser mais claras, mas o quadro clássico neonatal com evolução nas primeiras semanas e a ausência de trânsito biliar ao HIDA é mais sugestivo de atresia. Além disso, o cisto de colédoco é uma dilatação focal das vias extra‑hepáticas que frequentemente é identificada pela ultrassonografia, o que a diferencia do padrão da atresia, em que há ausência ou fibrose progressiva das vias.

Alternativa B: CORRETA. Atresia de vias biliares é a resposta certa. É a causa mais provável em lactente de término com bilirrubina direta predominante e acolia fecal na terceira semana de vida. O quadro típico inclui icterícia colestática persistente após a primeira semana, urina escura, fezes pálidas e hepatomegalia. O diagnóstico e tratamento precoces são cruciais porque a cirurgia (Kasai) promove melhor sobrevida da via biliar nativa quando realizada precocemente.

Alternativa C: INCORRETA. Hepatoblastoma é tumor hepático primário do lactente/criança pequena, mas costuma se apresentar mais tardiamente, com massa abdominal e elevação marcante de alfafetoproteína. Não é típico causar fezes acólicas e icterícia colestática isolada tão precocemente na vida; além disso, é raro no período neonatal imediato.

Alternativa D: INCORRETA. Coledocolitíase causa obstrução das vias biliares e, em teoria, poderia levar a icterícia colestática, porém é extremamente incomum em recém‑nascidos a termo sem fatores predisponentes. A presença de cálculos no colédoco em neonatos é rara e o quadro costuma estar associado a história de hemólise intensa, desidratação ou anomalias que predisponham à litíase. Bater o olho: icterícia colestática com fezes acólicas na 3ª semana, sem história compatível com cálculos, aponta bem mais para atresia.

Resposta: Alternativa B