Dica do autor: Quando um lactente apresenta quadro de colestase com suspeita de obstrução biliar (por exemplo, icterícia prolongada com fezes acólicas, elevadas bilirrubinas conjugadas e biópsia hepática compatível com colestase extra-hepática ou ductular), o objetivo é confirmar se há obstrução anatômica e onde ela está localizada — isso define o manejo. O pulo do gato é que, para doenças como a atresia biliar, a janela terapêutica é curta: quanto mais cedo for feita a desobstrução cirúrgica (portoenterostomia de Kasai), maiores são as chances de preservação da função hepática e de evitar transplante. Exames de imagem (US, cintilografia) ajudam no raciocínio, mas a confirmação definitiva da continuidade das vias biliares é obtida por colangiografia direta realizada durante exploração cirúrgica. Assim, em lactentes com forte suspeita e biópsia sugestiva, procede‑se à laparotomia exploradora com colangiografia para decidir se há indicação imediata de reparo cirúrgico (Kasai) ou se o quadro é intra-hepático, orientando condutas posteriores.

Alternativa A: INCORRETA. O transplante hepático é tratamento definitivo para falência hepática ou quando a portoenterostomia fracassa, mas não é exame diagnóstico inicial. Na suspeita de obstrução biliar em lactente, o passo é definir se há obstrução e o nível dela; só depois, se for o caso e a criança já estiver em insuficiência hepática ou com fracasso do Kasai, considera‑se transplante. Pular direto para transplante não faz sentido diagnóstico nem conduta inicial.

Alternativa B: CORRETA. A laparotomia exploradora com colangiografia direta é o padrão-ouro para confirmar a presença e o local da obstrução das vias biliares em lactentes com forte suspeita clínica e biópsia sugestiva. Durante a exploração é possível injetar contraste diretamente nas vias biliares e visualizar sua continuidade; se houver atresia extra‑hepática, pode-se realizar a portoenterostomia de Kasai na mesma oportunidade, o que é essencial para melhores resultados. Em resumo: é o exame diagnóstico-terapêutico imediato quando a suspeita é alta.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) é medida de suporte importante em colestase prolongada, porque há má absorção de gorduras, mas é uma conduta complementar e não substitui a investigação diagnóstica da obstrução. Não resolve a causa nem orienta sobre presença ou nível de obstrução — é cuidado adjunto enquanto se define e realiza a abordagem definitiva.

Alternativa D: INCORRETA. A ultrassonografia abdominal é um exame inicial muito útil: pode mostrar sinais sugestivos (tracto triangular, vesícula pequena ou ausente, dilatação das vias biliares) e excluir outras causas. Contudo, ela não é capaz de documentar com segurança a permeabilidade das vias biliares em todos os casos; há falsos-negativos e positivos. Por isso, quando a suspeita é alta e a biópsia aponta para obstrução, a US não substitui a colangiografia direta.

Alternativa E: INCORRETA. A cintilografia hepatobiliar (HIDA) pode ajudar a diferenciar obstrução de retenção funcional da bile: ausência de excreção intestinal é sugestiva de obstrução, mas não é definitiva em lactentes (alto índice de falso-positivo em razão da icterícia intensa). Assim, a cintilografia é um exame complementar, mas quando a biópsia já sugere obstrução a confirmação anatômica por colangiografia direta é necessária para planejar tratamento cirúrgico imediato.

Resposta: Alternativa B