Dica do autor: A hérnia diafragmática congênita (HDC) é uma malformação grave, resultante de defeito no fechamento do canal pleuroperitoneal durante a embriogênese, geralmente entre a 8ª e 10ª semana gestacional. Isso causa um defeito de continuidade entre as cavidades abdominal e torácica, permitindo a herniação de alças intestinais, fígado e estômago para o tórax, o que prejudica a formação e expansão pulmonar, levando à hipoplasia pulmonar bilateral e, muitas vezes, à hipertensão pulmonar persistente.

A apresentação clínica costuma ocorrer nas primeiras horas de vida, com desconforto respiratório grave, cianose, taquipneia e abdome escavado. O manejo inicial exige precisão e cautela, pois erros na reanimação podem agravar o quadro. A principal conduta é evitar a ventilação com pressão positiva por máscara, pois isso leva à insuflação do estômago e das alças herniadas, agravando a compressão pulmonar. Por isso, o manejo imediato da via aérea deve ser feito com intubação orotraqueal, além da descompressão gástrica com sonda orogástrica aberta, e suporte ventilatório adequado, muitas vezes com ventilação gentil ou até ECMO, nos casos mais graves.

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de a sondagem gástrica ser, sim, fundamental no manejo da HDC, a alternativa está incorreta pois não representa a prioridade absoluta na abordagem inicial, que é o controle da via aérea com intubação orotraqueal, sem uso prévio de ventilação com máscara. A sonda gástrica deve ser introduzida após a intubação, para promover descompressão gástrica, evitando maior distensão das vísceras abdominais no tórax.

Alternativa B: INCORRETA. A afirmação de que a ventilação por máscara pode ser prejudicial está correta, mas a alternativa está errada ao dizer que o manejo da via aérea deve ser feito “independentemente do estado clínico do paciente”. A verdade é que o manejo deve considerar o quadro clínico, mas, em geral, a intubação orotraqueal está indicada desde o nascimento em todos os casos suspeitos ou confirmados de HDC, mesmo antes dos sinais respiratórios se agravarem. Portanto, a ideia geral é parcialmente verdadeira, mas a formulação da alternativa a torna incorreta.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a conduta correta no manejo inicial do recém-nascido com HDC. A reanimação neonatal nesses casos NÃO deve incluir ventilação com pressão positiva por máscara, pois isso pode causar hiperinsuflação gástrica e compressão ainda maior dos pulmões hipoplásicos. Portanto, a intubação orotraqueal imediata é a via preferencial de ventilação, mesmo na sala de parto. Esse é um ponto de extrema importância e frequentemente cobrado em provas de residência.

Alternativa D: INCORRETA. A epinefrina endotraqueal pode, sim, ser usada como recurso de reanimação quando não se tem acesso venoso imediato, mas sua eficácia é limitada e não representa uma contraindicação formal. Portanto, o erro da alternativa está na afirmação categórica de contraindicação, o que não condiz com os protocolos de reanimação neonatal (NRP/ILCOR).

Alternativa E: INCORRETA. A alternativa comete dois equívocos: primeiro, aspiração da cânula endotraqueal não é rotineiramente indicada nesses pacientes, a menos que haja secreção evidente. Segundo, o acesso umbilical não é a primeira etapa da abordagem neonatal, mas sim uma medida utilizada nos casos em que há necessidade de medicações como epinefrina ou expansão volêmica. Logo, a alternativa falha em estabelecer corretamente a sequência de prioridades na abordagem inicial da HDC.

Resposta: Alternativa C