Nível de dificuldade: Moderado
Dica do expert: TOSSE + EMAGRECIMENTO IMPORTANTE HÁ 6 MESES + LESÕES EM BROTAMENTO = TUBERCULOSE!!! Inclusive, a questão já traz o diagnóstico de tuberculose e questiona o diagnóstico diferencial e tratamento. Segundo o Guia Rápido de Tuberculose do Ministério da Saúde, a tuberculose é causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis, sendo transmitida por via aérea. Os sintomas clássicos são: tosse, febre ao entardecer, suor noturno, emagrecimento e cansaço/fadiga. O diagnóstico é feito pela baciloscopia de escarro em duas amostras, sendo que a baciloscopia positiva e quadro clínico compatível consolidam o diagnóstico e fundamentam o início do tratamento. A radiografia de tórax deve ser solicitada para toda pessoa com suspeita clínica de tuberculose pulmonar, de forma complementar aos exames laboratoriais. A TC, quando solicitada, pode apresentar o padrão clássico de árvore em brotamento (densidades ramificadas centrolobulares com pequenas nodulações nas extremidades, assemelhando-se ao aspecto em brotamento de algumas árvores), como encontrado neste paciente.
Entendemos sobre a tuberculose, agora vamos levantar o principal diagnóstico diferencial... AGRICULTOR COM TOSSE!! Temos que lembrar da PARACOCCIDIOIDOMICOSE, que segundo o UpToDate, é uma doença micótica sistêmica endêmica causada pelos fungos termicamente dimórficos Paracoccidioides brasiliensis. A exposição ao fungo está relacionada com o manejo do SOLO CONTAMINADO, como em atividades agrícolas, terraplenagem, preparo de solo, práticas de jardinagem, transporte de produtos vegetais, entre outras. Geralmente causa infecção pulmonar assintomática na fase aguda, sendo que a tuberculose está entre os diagnósticos diferenciais. Podem ser observados sinais como febre e perda de peso, além de os pulmões serem frequentemente envolvidos na paracoccidioidomicose CRÔNICA (meses ou anos após a infecção primária; forma clínica mais comum), isoladamente ou com outros órgãos. A tosse seca e a dispneia são os sintomas de apresentação mais frequentes, mas a produção de escarro pode ser observada. As imagens mais frequentes na TC de tórax são atenuações em vidro fosco, consolidações, nódulos, massas, cavidades e espessamento septal ou interlobular; o sinal do halo invertido pode estar presente.
Vamos analisar as alternativas que a questão nos trouxe:
Alternativas A e C: INCORRETAS. A infecção pulmonar por Staphylococcus aureus pode ocorrer em indivíduos com colonização da pele ou das narinas por S. aureus, tanto na comunidade quanto em ambiente hospitalar (particularmente no contexto de intubação ou outra instrumentação do trato respiratório), geralmente observada em adultos mais velhos e em pacientes mais jovens que estão se recuperando de influenza (pneumonia pós-influenza). Sua apresentação normalmente é grave, com um curso clínico que varia de subagudo a fulminante, independente do estado de saúde prévio do paciente, caracterizada ocasionalmente pela formação de abscessos pulmonares seguidos de rápido desenvolvimento de pneumatoceles e empiema, não sendo o caso desse paciente.
Alternativa B: INCORRETA. Vide a dica do expert, agricultor com SINTOMAS RESPIRATÓRIOS e PERDA DE PESO, suspeitar de PARACOCCIDIOIDOMICOSE, entretanto não é o melhor exame para a realização da biópsia transbrônquica para esse paciente, e sim, pesquisa de BK (Bacilo de Koch da tuberculose) e fungo (paracoco) no escarro. O esquema apresenta as drogas corretas para tratamento da tuberculose do esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol – não aparece na questão, mas está no esquema), realizado na fase intensiva de tratamento da tuberculose (2 meses iniciais).
Alternativa D: CORRETA. Vide a dica do expert, AGRICULTOR com SINTOMAS RESPIRATÓRIOS e PERDA DE PESO, suspeitar de PARACOCCIDIOIDOMICOSE, portanto para abranger a tuberculose e a paracoccidioidomicose, a pesquisa de BK (Bacilo de Koch da tuberculose) e fungo (paracoco) no escarro é o melhor exame indicado. O esquema apresenta as drogas corretas para tratamento da tuberculose, que é o esquema RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol – não aparece na questão, mas está no esquema), realizado na fase intensiva de tratamento da tuberculose (2 meses iniciais).
Resposta: Alternativa D.