Dica do autor: Na prática, quando o paciente chega com cefaleia súbita e muito intensa (o tal "pior da vida"), seguida de comprometimento do nível de consciência e déficit neurológico focal, o primeiro pensamento deve ser hemorragia intracraniana. É o tipo de quadro que faz você bater o olho e pensar em acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCH). O pulo do gato no atendimento inicial é: não trate pressão arterial de forma agressiva antes de excluir hemorragia com tomografia computadorizada (TC). A TC de crânio sem contraste é o exame diagnóstico mais rápido e sensível em pegar sangramento agudo. Enquanto a suspeita de AVCH é investigada, evite trombólise, antiplaquetários e reduções vigorosas da pressão arterial que possam comprometer a perfusão cerebral; intervenções colaterais só depois de saber o que está acontecendo. Além disso, métodos antigos e perigosos como nifedipina sublingual não têm espaço no atendimento emergencial moderno: são imprevisíveis e podem causar queda abrupta da PA. Em resumo: suspeita de hemorragia → TC sem contraste urgente; manejo pressórico moderado e orientado pela imagem e gravidade clínica, não queda brusca indiscriminada.

Alternativa A: CORRETA. Essa alternativa acerta o ponto central. O início súbito da cefaleia, seguido de rebaixamento do nível de consciência e hemiparesia, levanta forte suspeita de AVCH. A conduta imediata é tomografia computadorizada de crânio sem contraste para confirmar ou excluir sangramento. Não se deve reduzir vigorosamente os níveis tensionais antes da imagem; quedas abruptas podem piorar a perfusão cerebral e, se for hemorragia, o controle pressórico deve ser feito de forma dirigida e com limites definidos, não com redução indiscriminada. Essa postura evita erros como trombólise indevida ou uso de antiplaquetários antes de excluir hemorragia.

Alternativa B: INCORRETA. Tratar como encefalopatia hipertensiva e usar nifedipina sublingual é errado por vários motivos. Encefalopatia hipertensiva costuma ocorrer com hipertensão muito elevada e sinais de lesão aguda de órgão alvo; aqui a PA está apenas 145/90, e o quadro focal (hemiparesia) com cefaleia súbita é mais compatível com hemorragia. Além disso, nifedipina sublingual é prática ultrapassada e perigosa — causa reduções bruscas e imprevisíveis da pressão arterial, podendo agravar isquemia cerebral. Atualmente, não se recomenda nifedipina sublingual em emergências hipertensivas neurológicas.

Alternativa C: INCORRETA. Apesar de o trombolítico endovenoso (alteplase) ser indicado em acidente vascular cerebral isquêmico agudo dentro da janela terapêutica (até 4,5 horas em pacientes selecionados), neste caso há sinais que apontam para hemorragia (cefaleia intensa de início súbito e rebaixamento de consciência). Antes de administrar trombolítico é mandatório excluir hemorragia intracraniana por TC; administrar alteplase sem imagem seria arriscado e potencialmente catastrófico. Além disso, a PA está dentro dos limites aceitáveis para trombólise (<185/110), porém a seleção do paciente depende da exclusão de sangramento e da compatibilidade do quadro clínico com isquemia.

Alternativa D: INCORRETA. Chamar o caso de "cefaleia vascular" (um rótulo vago que pode sugerir enxaqueca ou cefaleia primária) não é adequado. A associação com déficit neurológico focal e rebaixamento de consciência afasta a hipótese de cefaleia primária. Essas características exigem investigação urgente para causas secundárias graves — especialmente hemorragia subaracnoidea ou intracerebral — e não somente manejo sintomático.

Alternativa E: INCORRETA. Administrar aspirina em dose alta sem antes excluir hemorragia é clínicamente perigoso, porque antiplaquetários aumentam o risco de expansão do sangramento. Quanto ao uso de nitroprussiato de sódio para controle pressórico, trata-se de uma medida muito agressiva e não de primeira linha indiscriminada em suspeita de hemorragia cerebral; o manejo pressórico em AVCH deve ser criterioso, com metas e drogas escolhidas caso a caso, evitando quedas abruptas de pressão. Nitroprussiato pode ser usado em situações específicas mas exige monitorização intensiva e não é automático aqui.

Resposta: Alternativa A