Dica do autor: O pulo do gato aqui é entender que PSA e toque retal são peças do mesmo quebra-cabeça, mas nenhuma substitui a confirmação histológica. Valores de PSA persistentemente elevados — especialmente quando acima de 10 — aumentam bastante a probabilidade de câncer de próstata, mesmo que o exame físico mostre uma glândula com aspecto mais compatível com hipertrofia benigna (superfície lisa, sulco mediano presente). Antes de qualquer decisão terapêutica radical ou paliativa, é preciso documentar a presença de tumor por biópsia. Hoje em dia, quando disponível, faz-se mpMRI pré-biópsia para direcionar amostras (ou complementar a biópsia sistemática), e a via transperineal tem ganhado preferência por menor risco infeccioso. Não esqueça de avaliar fatores que elevam o PSA de forma falsa (infecção, ejaculação recente, cateterismo/manipulação) e calcular a densidade de PSA (PSA/volume prostático): valores >0,15 reforçam indicação de biópsia. Em resumo: investigação histológica é o próximo passo — só depois dela é que se decide entre vigilância ativa, tratamento curativo ou terapia sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar prostatectomia radical sem confirmação histológica é prática inaceitável. A prostatectomia é tratamento curativo indicado para câncer de próstata localizado confirmado por biópsia, com avaliação prévia de estadiamento e risco (PSA, escore de Gleason/ISUP, imagem). Além disso, mesmo com PSA elevado, o toque retal pouco sugestivo e o fato de a biópsia ainda não ter sido feita contraindicam cirurgia definitiva.

Alternativa B: INCORRETA. Observação (watchful waiting/aguardar) só é aceitável em contextos bem definidos — paciente idoso, com comorbidades marcantes ou baixa expectativa de vida, ou paciente com câncer de baixo risco já documentado e que opta por vigilância ativa. Aqui temos um homem de 58 anos e PSA persistentemente alto (11,5 em duas amostras): não é hora de "esperar pra ver" sem antes confirmar ou excluir neoplasia por biópsia e caracterizar o risco.

Alternativa C: INCORRETA. Bloqueio androgênico com análogo de LHRH é terapia sistêmica para doença avançada/metastática ou uso paliativo; não se inicia terapia hormonal sem diagnóstico histológico e estadiamento. Além disso, a terapia hormonal tem efeitos colaterais importantes e não é indicada como primeira atitude investigativa diante de um PSA isoladamente elevado.

Alternativa D: CORRETA. A conduta adequada é proceder à biópsia da próstata para confirmação histológica. Com PSA >10 e duas amostras concordantes, a probabilidade de câncer é suficiente para justificar investigação invasiva. Idealmente, antes da biópsia, assegurar ausência de prostatite/agitação recente, considerar mpMRI para guiar a biópsia (se disponível) e calcular densidade de PSA; a biópsia deve ser feita por equipe experiente (via transperineal ou transretal guiada) e incluir amostragem adequada para permitir estratificação de risco caso seja detectado tumor.

Resposta: Alternativa D