Dica do autor: Lesões por arma branca em hemitórax esquerdo, especialmente nas linhas axilares e abaixo do 5º espaço intercostal, devem ser tratadas com alto grau de suspeição para lesões toracoabdominais, pois há grande possibilidade de violar o diafragma e atingir estruturas intra-abdominais, especialmente estômago, baço, cólon e fígado (quando do lado direito).

A principal dificuldade nestes casos é avaliar a integridade do diafragma, uma vez que:

• O hemotórax ou pneumotórax podem ser manifestações iniciais inespecíficas;
  
  

• O FAST (ultrassom abdominal no trauma) pode não detectar lesões diafragmáticas;
  
  

• A tomografia com contraste tem sensibilidade limitada para diafragma, especialmente à esquerda.
  
  

O lado esquerdo é o mais frequentemente envolvido nas lesões diafragmáticas, pois o fígado à direita oferece certa proteção contra lesões penetrantes.

A diagnose definitiva da lesão diafragmática pode ser feita por videolaparoscopia ou videotoracoscopia diagnóstica, ou ainda por exploração cirúrgica convencional, dependendo da estabilidade hemodinâmica do paciente e dos achados iniciais. Quando há hemotórax associado, a abordagem por toracotomia ou toracoscopia permite visualização direta e reparo da lesão diafragmática, se presente.

Alternativa A: CORRETA. Em presença de hemotórax à esquerda em um trauma penetrante no sétimo espaço intercostal, existe alta suspeita de lesão diafragmática, e a melhor forma de avaliá-la é por exploração cirúrgica, seja torácica ou abdominal, dependendo da apresentação clínica. Isso se deve à baixa acurácia de métodos de imagem para detecção de lesão diafragmática, principalmente à esquerda.

Alternativa B: INCORRETA. Um FAST negativo não exclui lesão intra-abdominal, especialmente lesões diafragmáticas ou viscerais pequenas. O exame tem baixa sensibilidade para detectar sangue em pequena quantidade ou lesões diafragmáticas. Portanto, a possibilidade de lesão intra-abdominal não está descartada.

Alternativa C: INCORRETA. A conduta diferencia-se sim conforme o lado da lesão. Lesões à esquerda têm maior risco de lesão diafragmática, enquanto à direita, o fígado oferece proteção. Portanto, o lado da lesão impacta diretamente na conduta diagnóstica e terapêutica.

Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico de hemotórax diante de velamento de hemitórax exige avaliação mais criteriosa. Em trauma penetrante torácico não se deve apenas drenar e observar. Existe risco de lesão diafragmática ou intra-abdominal, e o paciente deve ser investigado de forma ativa. A simples drenagem torácica não é suficiente nesses casos.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a tomografia de abdome com contraste seja um bom método para avaliar órgãos intra-abdominais, não é o melhor método para avaliar o diafragma. Lesões pequenas podem passar despercebidas, principalmente do lado esquerdo. A exploração cirúrgica ou laparoscopia diagnóstica continua sendo o padrão-ouro em casos duvidosos.

Resposta: Alternativa A