Dica do autor: O sangramento uterino pós-menopausa (SUPM) é uma das principais causas de encaminhamento ginecológico na atenção secundária e deve ser sempre valorizado, pois pode ser o único sinal inicial de malignidade do trato genital feminino, especialmente do endométrio. A regra de ouro é: SUPM é câncer de endométrio até que se prove o contrário — principalmente em mulheres sem uso de terapia hormonal.

O primeiro passo da investigação deve ser a ultrassonografia transvaginal (USGTV), que é menos invasiva, acessível e custo-efetiva. O parâmetro mais relevante nesse exame é a espessura endometrial, mensurada em seu maior diâmetro, em corte sagital longitudinal do útero.

Como interpretar o USGTV em pacientes com SUPM:

• Endométrio < 5 mm: risco muito baixo de neoplasia (valor preditivo negativo > 99%). A conduta recomendada é expectante, com orientação para retorno apenas se houver recorrência do sangramento.
• Endométrio ≥ 5 mm: aumento do risco para hiperplasia ou carcinoma. Nesses casos, está indicada a realização de biópsia do endométrio, que pode ser feita por pipelle, histeroscopia com biópsia dirigida ou curetagem.
• Endométrio não mensurável ou imagem anormal (heterogêneo, vascularização anômala, presença de massas): também exige investigação com biópsia, independentemente da espessura.

Outros fatores que indicam necessidade de biópsia, mesmo com endométrio < 4 mm:

• Uso de terapia hormonal (TRH combinada ou estrogênio isolado);
• Presença de fatores de risco para câncer endometrial (obesidade, diabetes, hipertensão, anovulação crônica, nuliparidade);
• Sangramento persistente ou recorrente.

Já nos casos em que o endométrio é fino, o sangramento foi único e autolimitado, e a paciente não possui fatores de risco adicionais, a conduta é conservadora: tranquilizar a paciente e orientá-la para retornar se o quadro se repetir. Essa abordagem respeita o princípio da prevenção quaternária, evitando procedimentos invasivos desnecessários.

Alternativa A: INCORRETA. A histeroscopia com biópsia é um método diagnóstico importante, mas não é indicada nesse momento, pois o endométrio < 5 mm e o sangramento foi único. Seria um exame invasivo desnecessário, contrariando o princípio da prevenção quaternária.

Alternativa B: CORRETA. Diante de endométrio < 5 mm e sangramento isolado, a conduta é de expectativa com orientação para retorno se houver nova queixa. Essa é a abordagem baseada em evidência.

Alternativa C: INCORRETA. A curetagem ou biópsia com Pipelle são indicadas se o endométrio for ≥ 5 mm, espessura não mensurável ou em caso de sangramento persistente. Aqui, a investigação seria exagerada para o cenário clínico.

Alternativa D: INCORRETA. Repetir o exame em 6 meses não é necessário, já que não há alteração atual que justifique seguimento ultrassonográfico programado. O correto é apenas aguardar nova queixa clínica, caso ocorra.

Resposta: Alternativa B