Dica do autor: Quando houver um paciente jovem com sinais de imunossupressão (candidíase oral, emagrecimento e alterações tróficas como cabelo fino/ralo) que apresenta sintomas neurológicos focais e crise convulsiva, já devemos pensar em causas infecciosas oportunistas do SNC. Na tomografia, lesões hipodensas que se realçam em anel após contraste são sugestivas de processos espaço-ocupantes com necrose central ou reação inflamatória periférica: abscessos, toxoplasmose, tuberculomas, metástases e linfomas primários do SNC são os principais candidatos. O pulo do gato é combinar quadro clínico (imunossupressão, sinais focais e convulsões), idade e imagem: em pacientes com provável infecção pelo vírus da imunodeficiência humana, a síndrome clássica de múltiplas lesões hipodensas que captam em anel, muitas vezes em gânglios da base e hemisférios, com apresentação subaguda e crises, é altamente sugestiva de neurotoxoplasmose — reativação de Toxoplasma gondii. Outras causas têm padrões de imagem e evolução distintos: leucoencefalopatia multifocal progressiva tende a produzir lesões não realçantes, sem edema compressivo marcante; acidentes vasculares isquêmicos mostram território vascular definido e não captação em anel típica; criptococose costuma cursar com meningite ou pseudocistos gelatinosos e sinalização diferente; tumores neuroendócrinos metastáticos são raros nesse contexto e não explicam a candidíase oral. No fim das contas, bater o olho na associação clinicoimagem é o que define a resposta.

Alternativa A: INCORRETA. O acidente vascular cerebral isquêmico costuma seguir um território vascular específico, com hipodensidade que evolui para área cortical ou subcortical sem realce em anel típico após contraste. Clinicamente, o início é mais súbito e as crises convulsivas e imagens múltiplas com captação anelar em paciente imunossuprimido não são o padrão. Além disso, a presença de candidíase oral e sinais de imunossupressão torna causas infecciosas oportunistas muito mais prováveis.

Alternativa B: INCORRETA. A leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) causada por JC vírus produz lesões desmielinizantes na substância branca que tipicamente não captam contraste ou captam de forma mínima e não formam realçamentos em anel bem definidos. PML também costuma apresentar evolução subaguda com déficits neurológicos progressivos, mas sem o predomínio de crises convulsivas associadas a massas realçantes. Logo, o padrão imagem+quadro clínico desta questão não casa com PML.

Alternativa C: CORRETA. A neurotoxoplasmose é a reativação de Toxoplasma gondii em pacientes imunodeprimidos e costuma se apresentar com múltiplas lesões hipodensas que exibem realce em anel após contraste, frequentemente localizadas em gânglios da base e córtex adjacente, causando convulsões, alterações do nível de consciência e déficits focais. A presença de sinais de imunossupressão (como candidíase oral) reforça fortemente esta hipótese. Clinicamente, é a causa mais provável no cenário descrito e responde ao tratamento empírico dirigido a Toxoplasma na prática clínica enquanto se confirmam exames adicionais.

Alternativa D: INCORRETA. A criptococose do SNC costuma manifestar-se como meningite subaguda com cefaleia, febre, rigidez de nuca e alterações do líquor; em imunossuprimidos podem ocorrer pseudocistos ou lesões difusas, mas o padrão clássico não é múltiplos realçamentos anelares como descrito. Assim, embora ocorra em pacientes com candidíase oral, o aspecto tomográfico e o quadro clínico são menos compatíveis com criptococose isolada.

Alternativa E: INCORRETA. Tumor carcinoide é um neoplasma neuroendócrino que raramente metastatiza para o cérebro e, mesmo quando o faz, o cenário típico não inclui sinais de imunossupressão como candidíase oral em um paciente jovem. Além disso, metástases costumam ter imagem diversa e a probabilidade desse diagnóstico ser o mais provável neste contexto é muito baixa.

Resposta: Alternativa C