Dica do autor: A cetoacidose diabética (CAD) nasce da falta relativa ou absoluta de insulina, associada à elevação de hormônios contrarreguladores. O pulo do gato no manejo inicial é reconhecer que o problema maior, a curto prazo, é a hipovolemia e a perfusão tecidual comprometida. A reidratação com cristaloide isotônico corrige a redução do débito renal, diminui a estimulação de hormônios como glucagon e catecolaminas (o que por si só ajuda a reduzir a glicemia) e melhora a depuração de glicose e corpos cetônicos. Antes de iniciar insulina é mandatório avaliar potássio sérico: embora o potássio total do corpo esteja diminuído, muitos pacientes apresentam potássio sérico normal ou elevado por deslocamento extracelular; quando a insulina entra em ação, esse potássio retorna para o interior das células e pode precipitar hipocalemia grave. A administração de bicarbonato é exceção e não rotina — só em acidose muito grave (pH 200 mg/dL) não define por si só a indicação de via EV—o que importa é o quadro de CAD e a necessidade de controle metabólico contínuo.

Alternativa A: CORRETA. Repor volume é a primeira e mais importante medida: restaura a pressão arterial, melhora perfusão tecidual e função renal, o que facilita a eliminação de glicose e corpos cetônicos. Além disso, a expansão volumétrica reduz a liberação de hormônios contrarreguladores, colaborando para a queda da glicemia. Ou seja, a reposição volêmica tem exatamente esses objetivos e é parte central do tratamento inicial da CAD.

Alternativa B: INCORRETA. A reposição de bicarbonato de sódio NÃO está sempre indicada e não se usa rotineiramente para prevenir edema cerebral. Bicarbonato só é considerado em acidose severa refratária (pH muito baixo, tipicamente < 6,9) e mesmo assim com cautela. Uso indiscriminado pode piorar a hipocalemia, reduzir a liberação de oxigênio aos tecidos e, em crianças, relaciona‑se a maior risco de edema cerebral. Portanto não é medida padrão para prevenção de edema cerebral.

Alternativa C: INCORRETA. A reposição de potássio é frequentemente necessária, mas não "sempre" de maneira automática; tudo depende do potássio sérico inicial. Muitos pacientes têm potássio sérico normal ou alto na admissão, apesar do déficit total corporal. Se K 5,5 mEq/L, adiar reposição e monitorar. A afirmação de que a solução fisiológica é insuficiente para as necessidades diárias não justifica a ideia de reposição universal imediata.

Alternativa D: INCORRETA. A prioridade inicial é a reposição volêmica para restaurar perfusão e corrigir hipovolemia — não primeiro aplicar insulina SC para depois repor volume. Além disso, insulina subcutânea é inadequada em CAD moderada a grave porque a absorção é imprevisível em choque e estados de hipovolemia; o padrão é insulina IV contínua (após avaliação e manejo do potássio). Portanto a ordem proposta e a via SC são equivocadas.

Alternativa E: INCORRETA. Dizer que o uso de insulina EV está sempre indicado quando a glicemia ultrapassar 200 mg/dL é simplista e falso. A indicação de insulina EV baseia‑se no diagnóstico de CAD e na necessidade de controle metabólico contínuo; o valor absoluto de glicemia isoladamente não determina a via. Em pacientes com CAD moderada/grave ou instáveis, insulina EV é o padrão; em casos muito leves pode haver manejo diferenciado, mas o critério não é apenas o corte de 200 mg/dL.

Resposta: Alternativa A