Dica do autor: Quando um paciente idoso traz sangramento anal, a primeira preocupação é sempre descartar neoplasia colorretal, principalmente se houver lesão endurecida, friável e que ocupa grande parte da circunferência retal. O pulo do gato aqui é bater o olho e saber que hemorroidas convivem com câncer, mas não explicam uma lesão fixa/indurada ou friável a 4 cm da margem anal. O passo inicial é confirmar o diagnóstico histológico (biópsia) e, ao mesmo tempo, avaliar extensão local e distância para órgãos a distância. A colonoscopia completa é obrigatória para localizar a lesão, permitir biópsia e buscar lesões sincrônicas. A ressonância magnética de pelve é o exame de escolha para estadiamento local do câncer de reto (avalia espessura tumoral, envolvimento do mesorreto, margem circumferencial de ressecção e relação com o assoalho pélvico/complexo esfincteriano). A tomografia de tórax e abdome serve para rastrear metástases hepáticas e pulmonares — os alvos mais comuns — enquanto o antígeno carcinoembrionário (CEA) é útil como marcador baselar para acompanhamento e pode auxiliar na suspeita de doença avançada. Exames como PET-CT não são rotineiros no estadiamento inicial e não substituem a ressonância para definição local; procedimentos cirúrgicos sem confirmação histológica e estadiamento (como hemorroidectomia) podem atrasar tratamento oncológico e complicar proposta terapêutica. Em resumo: confirmar histologia por colonoscopia com biópsia, estadiar localmente por RM de pelve e realizar TC de tórax/abdome + CEA para planejamento terapêutico.

Alternativa A: CORRETA. Esta alternativa reúne os passos essenciais: colonoscopia para visualização completa e biópsia; ressonância magnética de pelve para estadiamento local do reto; tomografia de tórax e abdome para buscar metástases pulmonares e hepáticas; e dosagem de CEA como marcador baselar. Para lesão a 4 cm da margem anal, avaliar relação com o complexo esfincteriano e margem circumferencial é determinante para decidir cirurgia preservadora de esfíncter ou outra estratégia multimodal. Logo, é a conduta mais adequada no momento.

Alternativa B: INCORRETA. A tomografia de pelve tem utilidade, mas é inferior à ressonância magnética para estadiamento local do reto — não avalia bem a invasão mural fina, mesorreto e margem circumferencial como a RM. Assim, trocar RM por TC de pelve representa perda de informação crucial para planejamento cirúrgico, especialmente em tumor baixo.

Alternativa C: INCORRETA. O PET-CT pode ter papel em situações selecionadas (doença residual/recorrente ou suspeita de metástase indeterminada), mas não é o exame rotineiro inicial para estadiamento do câncer de reto e não substitui a RM de pelve para avaliação local. Além disso, PET não é sensível para pequenas metástases hepáticas que são melhor investigadas por TC ou RM hepática.

Alternativa D: INCORRETA. Realizar hemorroidectomia e biópsia da lesão é uma conduta inadequada: primeiro, a lesão suspeita precisa de biópsia dirigida por colonoscopia e o estadiamento pré-operatório deve ser estabelecido antes de qualquer intervenção cirúrgica que possa comprometer plano oncológico (ex.: distorcer planos teciduais, inflamar área ou atrasar terapia neoadjuvante). Hemorroidectomia neste contexto pode retardar o diagnóstico e tratamento do câncer.

Alternativa E: INCORRETA. Retossigmoidoscopia, radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome e CEA são insuficientes: a retossigmoidoscopia não substitui a colonoscopia completa (risca não detectar lesões proximais e não permite preparo adequado para biópsia completa), radiografia e US de abdome têm sensibilidade limitada para detecção de metástases hepáticas/pulmonares e não fazem o estadiamento local detalhado que a RM fornece. É uma abordagem subavaliada para um quadro com alta suspeita de câncer.

Resposta: Alternativa A