Dica do autor: A lesão renal aguda (LRA) é classificada em três grandes grupos: pré-renal, renal (intrínseca) e pós-renal. O diagnóstico diferencial entre essas causas pode ser feito com auxílio de dados laboratoriais simples, como ureia, creatinina, exame de urina tipo 1, densidade urinária, FeNa (fração de excreção de sódio) e FeUreia (fração de excreção de ureia). Em situações de uso de diuréticos, o FeNa pode estar falsamente elevado, e nesses casos, o FeUreia < 35% auxilia no diagnóstico de LRA pré-renal.

No caso clínico apresentado:

• Ureia: 48 mg/dL, creatinina: 0,7 mg/dL → relação ureia/creatinina elevada (>40:1), sugerindo hipoperfusão renal
• FeNa: 0,9% → compatível com LRA pré-renal
• Densidade urinária: 1.040 → indica urina concentrada, típica de resposta renal à hipovolemia
• Urina com cilindros hialinos e hemácias, sem leucócitos → cilindros hialinos são comuns na LRA pré-renal

Esse conjunto de achados laboratoriais é clássico de LRA pré-renal, geralmente associada à hipovolemia ou hipoperfusão renal. A ureia elevada em comparação com a creatinina (relação desproporcional) também fortalece essa hipótese.

Alternativa A: INCORRETA. Homem com HPB e oligúria apresenta um cenário clínico compatível com LRA pós-renal, decorrente de obstrução urinária. Essa forma de LRA cursa com urina de densidade variável e FeNa frequentemente >1%. O padrão laboratorial do caso (FeNa < 1%, urina concentrada) não condiz com essa etiologia.

Alternativa B: INCORRETA. A paciente com neoplasia ginecológica avançada e anúria também está diante de um contexto típico de obstrução bilateral dos ureteres, o que caracteriza uma LRA pós-renal. O quadro laboratorial fornecido (com FeNa baixo, urina concentrada e sem leucócitos) não é compatível com essa hipótese, tornando essa alternativa incorreta.

Alternativa C: INCORRETA. Embora o uso de AINEs possa causar vasoconstrição da arteríola aferente e, portanto, LRA pré-renal, o uso prolongado (quinze dias) pode levar também a lesão renal intrínseca, especialmente nefrite intersticial. Nesses casos, o exame de urina costuma apresentar leucocitúria, proteinúria discreta ou cilindros celulares, o que não foi observado. Além disso, a evolução mais lenta (quatro dias) não favorece um quadro agudo típico de hipovolemia, o que reduz a compatibilidade com os achados laboratoriais.

Alternativa D: INCORRETA. O uso prolongado de vancomicina é sabidamente nefrotóxico, associando-se com necrose tubular aguda, uma forma de LRA intrínseca. Esses casos geralmente apresentam FeNa > 2%, urina isostenúrica (densidade ~1.010) e cilindros granulosos. O padrão do caso (FeNa < 1%, urina concentrada, sem sinais de necrose tubular) não é compatível com essa etiologia.

Alternativa E: CORRETA. Mulher idosa internada em preparo para colonoscopia frequentemente é exposta a preparo intestinal agressivo com laxantes, que pode levar a desidratação e hipovolemia, especialmente se houver jejum prolongado. O padrão laboratorial do caso é típico de LRA pré-renal, com:

• FeNa < 1%
• Densidade urinária alta (1.040)
• Cilindros hialinos
• Relação ureia/creatinina elevada
• FeUreia presumivelmente baixo (<35%)
• Esse é o quadro mais compatível com o caso clínico apresentado.

Resposta: Alternativa E