Dica do autor: No manejo do diabetes tipo 2 em pacientes com doença arterial coronariana prévia, o foco vai além do mero controle glicêmico: precisamos escolher fármacos que também tragam benefício cardiovascular e renal. Os inibidores de SGLT‑2 agem reduzindo a reabsorção de glicose no túbulo proximal, causando glicosúria, leve perda de peso e redução da pressão arterial. Na prática, o grande diferencial deles é a consistência em reduzir hospitalizações por insuficiência cardíaca e conferir proteção renal, além de benefício em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. Isso os torna a opção lógica quando o paciente já está em metformina e tem histórico de infarto. Claro que há pontos a observar: função renal para ajustes/limites de início de terapia, risco aumentado de infecções genitais, potencial de depleção volêmica e raros casos de cetoacidose euglicêmica. Fora isso, para quem tem alto risco cardiovascular, o pulo do gato é associar agentes com impacto prognóstico, não só hipoglicemiantes puros.

Alternativa A: INCORRETA. Glinidas (como repaglinida, nateglinida) têm ação rápida e curta, atuam nas refeições para reduzir a glicemia pós‑prandial. São úteis em situações bem específicas, mas não trazem benefício cardiovascular comprovado e aumentam risco de hipoglicemia e ganho de peso. Em um paciente com IAM prévio, não são a melhor escolha quando existem opções com efeito cardio‑renal comprovado.

Alternativa B: INCORRETA. Sulfonilureias reduzem HbA1c de forma eficaz e são baratas, mas associam‑se a hipoglicemia e ganho de peso; o impacto cardiovascular é, na melhor das hipóteses, neutro e, em algumas situações, controverso. Em paciente com história de infarto, preferimos evitar depender de sulfonilureias como primeira adição quando existem fármacos que melhoram desfechos cardiovasculares e renais.

Alternativa C: CORRETA. Inibidores de SGLT‑2 são a melhor opção entre as listadas para este paciente: além de reduzir glicemia e promover perda ponderal leve, demonstram redução de hospitalizações por insuficiência cardíaca e proteção renal, benefícios claramente relevantes em quem tem doença arterial coronariana e risco cardiovascular aumentado. Podem ser associados à metformina, mas é preciso verificar função renal e educar o paciente sobre sinais de desidratação e infeções genitais. No fim das contas, trazem benefício prognóstico além do controle glicêmico — por isso são a escolha adequada.

Alternativa D: INCORRETA. Inibidores de alfaglicosidase (como acarbose) agem retardando a absorção de carboidratos e ajudam no controle pós‑prandial, com efeito modestíssimo sobre HbA1c. Além disso, costumam provocar efeitos gastrointestinais (flatulência, diarréia) e não oferecem benefício cardiovascular ou renal comprovado que justificasse sua escolha em um paciente pós‑IAM.

Alternativa E: INCORRETA. Inibidores de DPP‑4 (sitagliptina, saxagliptina, etc.) são neutros quanto ao peso e apresentam baixo risco de hipoglicemia, mas seu perfil de impacto cardiovascular é, na maioria dos estudos, neutro; além disso, alguns agentes tiveram sinal de aumento de risco de descompensação de insuficiência cardíaca. Ou seja, não são a melhor opção quando se busca terapia com benefício cardiovascular em paciente com IAM prévio.

Resposta: Alternativa C