Dica do autor: O pulo do gato na avaliação do derrame pleural é separar transudato de exsudato — isso dita praticamente todo o raciocínio etiológico e terapêutico. Transudatos surgem por alterações hemodinâmicas (principalmente aumento da pressão hidrostática ou queda da pressão oncótica), com o líquido pleural sendo, em essência, ultrafiltrado do plasma: baixo teor de proteínas, poucas células e baixa atividade enzimática (LDH). São clássicos exemplos: insuficiência cardíaca congestiva, cirrose com hidrotórax e síndrome nefrótica. Já os exsudatos resultam de processos inflamatórios ou lesões da superfície pleural (infecção, neoplasia, pancreatite, embolia pulmonar, etc.) e apresentam proteínas e LDH elevadas no líquido pleural em relação ao soro. Na prática, usamos razões (proteínas e LDH líquido/serum) e o LDH absoluto no líquido para classificar — quem ultrapassa os limites é exsudato; quem não ultrapassa, transudato. Bater o olho na clínica (insuficiência cardíaca com estase venosa, exemplo) e confirmar com as medidas bioquímicas é o caminho mais eficiente.

Alternativa A: INCORRETA. A relação proteína pleural/soro > 0,5 é um dos critérios utilizados para definir exsudato (ou seja, mostra aumento de permeabilidade ou inflamação pleural). Portanto não é característica de transudato — ao contrário, transudatos costumam ter baixa concentração proteica.

Alternativa B: INCORRETA. Pneumonias bacterianas causam derrames para‑pneumônicos, que são exsudatos típicos: há inflamação pleural, aumento de proteínas, leucócitos e risco de complexação/empacamento. Logo, não é característica de transudato.

Alternativa C: INCORRETA. A relação LDH pleural/soro > 0,6 é outro critério que aponta para exsudato. Valores elevados de LDH no líquido refletem atividade inflamatória/lesão pleural, não o padrão do transudato.

Alternativa D: INCORRETA. LDH no líquido pleural maior que 2/3 do limite superior da atividade de LDH sérica também é critério de exsudato. Esse limiar identifica derrames com elevada atividade enzimática pleural, característico de processos infecciosos, neoplásicos ou inflamatórios.

Alternativa E: CORRETA. Insuficiência ventricular esquerda (e, de forma geral, insuficiência cardíaca congestiva) é uma das causas mais comuns de derrame pleural transudativo. A falha ventricular eleva a pressão hidroestática nas veias pulmonares, favorecendo extravasamento de líquido pobre em proteínas para o espaço pleural; clinicamente costuma ser bilateral (ou com predomínio direito), de aspecto claro, e melhora com tratamento da insuficiência cardíaca (diuréticos, otimização da função cardíaca).

Resposta: Alternativa E