Dica do autor: Quando um lactente ou pré-escolar apresenta crise convulsiva prolongada em contexto febril e alteração do nível de consciência, o pulo do gato é pensar rapidamente em encefalite viral, especialmente por herpes simples, que tem predileção pelas regiões temporais e limbicas. O diagnóstico é clínico-radiológico e laboratorial: a ressonância com acometimento temporal assimétrico, com áreas de edema e possível componente hemorrágico, já levanta forte suspeita de herpesencefalite. Nesses casos, não se espera pelo resultado do líquor para iniciar terapia específica — o manejo imediato pode impactar diretamente o prognóstico neurológico. Assim, começa-se aciclovir endovenoso empiricamente e se programa coleta de líquor (para PCR, celularidade, glicorraquia e proteinorraquia) tão logo seja possível. Outra pegadinha clínica recorrente é a hiponatremia por SIADH em encefalites, que pode agravar o quadro convulsivo; por isso, se houver queda do sódio associada à oligúria, a primeira medida é restringir líquidos até correção e investigação complementar. Importante também avaliar sinais de sepse/meningite bacteriana e manter suporte geral (estabilização das vias aéreas, controle de convulsão, monitorização hemodinâmica), mas, novamente, o tempo é cérebro: antivírus específico para HSV não pode atrasar.

Alternativa A: INCORRETA. Fundo de olho e radiografia de corpo inteiro são exames que não vão dirimir a suspeita de encefalite aguda por HSV nem são prioridades diante de crise convulsiva prolongada e alteração do nível de consciência. Notificação à Vara da Infância refere-se a suspeita de maus-tratos — não há elementos no caso que sustentem essa conduta. Internação e notificação não são o foco correto; o adequado é iniciar tratamento empírico e investigar rapidamente o líquor e neuroimagem.

Alternativa B: INCORRETA. Coleta de líquor é necessária, mas administrar dexametasona rotineiramente e, após 30 minutos, iniciar ceftriaxone não é a escolha mais apropriada aqui. A dexametasona é útil em meningite bacteriana por pneumococo/Haemophilus em determinadas idades, não sendo tratamento de primeira linha para encefalite viral; além disso, atrasar antivírus enquanto se espera por antibiótico não é aceitável quando há forte suspeita de herpesencefalite. Se houver dúvida razoável de meningite bacteriana, antibioticoterapia empírica deve acompanhar, mas o que não se pode é postergar aciclovir quando a imagem e o quadro clínico apontam para HSV.

Alternativa C: INCORRETA. Esclerose múltipla é doença desmielinizante típica de adolescentes e adultos jovens, com quadro clínico e imagem de lesões multifocais do espaço branco; não é compatível com criança de 1 ano e oito meses com febre e crise convulsiva tônico-clônica. Além disso, a conduta de pulsoterapia é específica para certas exacerbações desmielinizantes em idade adequada, não para este cenário agudo sugestivo de infecção viral.

Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa resume a conduta certa: iniciar aciclovir endovenoso o quanto antes (empiricamente), programar coleta de líquor para PCR e análises pertinentes, e ficar atento à hiponatremia por SIADH, que é comum em encefalites e pode se manifestar com oligúria; nesses casos, a primeira medida é restrição hídrica. Ou seja, tratamento específico imediato + investigação laboratorial urgente + manejo das complicações metabólicas.

Alternativa E: INCORRETA. Encefalomielite aguda disseminada (ADEM) é uma hipótese a se pensar em quadro pós-infeccioso ou pós-vacinal com múltiplas lesões difusas na substância branca, frequentemente com alterações multifocais simétricas; o início imediato de corticoterapia pode ser indicado para ADEM, mas o quadro apresentado (febre aguda, crise convulsiva e imagem com padrão temporal sugestivo) e a necessidade de descartar infecção por HSV tornam essa alternativa inadequada para a gestão inicial. Não se deve começar imunossupressão sem antes afastar fortemente etiologia infecciosa.

Resposta: Alternativa D