Dica do autor: A questão traz uma paciente de 2 anos com queixa de febre baixa e cefaleia há 10 dias que evoluiu recentemente com vômitos, rebaixamento do nível de consciência, convulsão e coma. Diante de uma suspeita clínica de meningite, é essencial a coleta de líquor para avaliação citológica, bioquímica e etiológica (exame direto gram, aglutinação em látex, testes moleculares e cultura). Mesmo na ausência dos resultados da pesquisa etiológica, os parâmetros liquóricos, citológicos e bioquímicos já permitem a formulação de uma hipótese diagnóstica mais provável.

Alternativa A: INCORRETA. Na encefalite herpética, o líquor pode ser normal ou cursar com linfocitose, hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia, exatamente conforme descrito no enunciado. Além disso, esses pacientes apresentam obrigatoriamente alteração do nível de consciência ou distúrbio de personalidade, além de outros achados como sinais neurológicos focais, convulsões, alterações de neuroimagem ou de eletroencefalograma. O que torna a hipótese de encefalite herpética improvável nesse caso é a duração do quadro, já que os sintomas começaram há 10 dias, evoluindo apenas recentemente com acometimento neurológico importante. Normalmente, a encefalite herpética tem evolução aguda, apresentando um quadro rapidamente progressivo.
Alternativa B, C e D: INCORRETAS. Os achados liquóricos característicos da meningite bacteriana são: elevação dos leucócitos em geral acima de 1000 células/mL com predomínio de neutrófilos (85-90%), hiperproteinorraquia (em geral 1-1,5 g/L) e redução da glicorraquia (a níveis inferiores a metade da glicemia). Não é esse o padrão encontrado no líquor. Além disso, geralmente meningites bacterianas tem evolução clínica mais aguda, sendo incomum a história de febre e cefaleia há 10 dias como descrito no enunciado.
Alternativa E: CORRETA. A meningite tuberculosa não deixa de ser uma meningite bacteriana e, por isso, cursa com redução importante da glicorraquia (inferior a metade da glicemia), hiperproteinorraquia (1-3 g/L) e aumento da celularidade com predomínio de linfomononucleares (80-90%). A meningoencefalite tuberculosa é responsável por 15% dos casos de tuberculose extrapulmonar e pode evoluir de forma subguda ou crônica (duração superior a quatro semanas). Na forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II , III , IV, VI e VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. Na forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaleia até que o acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos.

Resposta: Alternativa E.