Dica do autor: O pulo do gato para reconhecer isquemia mesentérica aguda é lembrar da clássica “dor desproporcional” — dor abdominal intensa e de instalação súbita com exame abdominal relativamente pouco alterado. Isso acontece porque, nas fases iniciais, o intestino está isquêmico, sofrendo dor visceral difusa, sem peritonite franca; só depois, se houver necrose e perfuração, o quadro torna‑se mais evidente ao exame. Pacientes idosos com doença cardíaca têm alto risco — êmbolos cardíacos (ou trombose sobre aterosclerose) podem ocluir a artéria mesentérica superior, reduzindo brutalmente o fluxo para jejuno e íleo. Clinicamente aparece taquicardia, ansiedade, náuseas e dor epigástrica/periumbilical intensa; a pressão pode estar inicialmente preservada. Ruídos hidroaéreos podem estar presentes; febre, leucocitose e aumento de lactato aparecem mais tardiamente, quando já há lesão intestinal. O exame físico pouco revela no começo, por isso o clínico tem que bater o olho e saber quando pensar em isquemia: cirurgia vascular/angioTC urgente e conduta rápida (anticoagulação, revascularização endovascular ou cirúrgica, e avaliação da viabilidade intestinal) são determinantes para salvar o segmento e o paciente.

Alternativa A: CORRETA. Corresponde exatamente ao perfil: paciente idoso cardiopata, dor abdominal de início abrupto, muito intensa, difusa e de difícil localização (epigástrio/periumbilical), ansioso e taquicárdico, com abdome moderadamente distendido porém sem peritonite franca. Esse quadro é clássico de isquemia mesentérica aguda por embolia ou trombose em paciente de risco. O fato dos ruídos estarem presentes e o abdome ainda flácido reforça a ideia de dor visceral intensa sem sinais de peritonite estabelecida.

Alternativa B: INCORRETA. Pancreatite aguda costuma causar dor epigástrica intensa e em cinturão, frequentemente irradiando para as costas, acompanhada de náuseas/vômitos e sensibilidade à palpação epigástrica com defesa ou dor mais localizada. História de álcool ou litíase biliar, elevação marcante de amilase/lipase e sinais inflamatórios no exame são comuns. O abdome costuma estar doloroso à palpação, e o quadro não costuma se caracterizar por dor visceral difusa desproporcional com exame abdominal relativamente benigno como na isquemia mesentérica.

Alternativa C: INCORRETA. Pielonefrite aguda apresenta dor em flanco, lombalgia ou dor renal, frequentemente febre alta, calafrios e sinais urinários (disúria, polaciúria) e exame com sensibilidade em região lombar (sinal de Giordano). A dor costuma ser localizada e não difusa periumbilical/epigástrica; além disso, o perfil de paciente e a apresentação súbita e intensa com abdome flácido e ruídos preservados não são típicos de pielonefrite.

Alternativa D: INCORRETA. Úlcera perfurada leva a peritonite química imediata: dor abdominal muito intensa com rigidez em tábua, defesa involuntária generalizada, ausência de ruídos e sinais de irritação peritoneal franca; muitas vezes evolui com hipotensão e taquicardia. A presença de abdome flácido, ruídos aumentados e falta de rigidez tornam esse diagnóstico improvável no cenário descrito.

Alternativa E: INCORRETA. Apendicite aguda na fase inicial pode começar com dor periumbilical vaga, mas costuma evoluir com migração para fossa ilíaca direita, sensibilidade localizada, hiperatividade de ruídos não é o traço mais marcante, e o padrão clínico em um idoso cardiopata com dor súbita e muito intensa difusa é menos compatível. Além disso, apendicite geralmente não provoca a sensação de dor desproporcional ao exame que é tão típica da isquemia mesentérica.

Resposta: Alternativa A